La libre elección y el rediseño estructural para un sistema centrado en el paciente.
A mis cincuenta y dos años ya he visto demasiadas promesas políticas de reforma del sistema sanitario que no llegaron a resolver los problemas de salud de los peruanos, he visto y participado creando soluciones a problemas que se diseñaron como soluciones. Estos últimos cinco años han sido un ciclo particularmente especial sumando problemas, las soluciones han sido eventuales y efímeras dependiendo más de la voluntad de unos cuantos funcionarios calificados y comprometidos, que de las políticas públicas. La realidad cotidiana despoja de cualquier ingenuidad que pudiera quedar. El dolor y caos que muestran los medios de comunicación, en los pasillos abarrotados de nuestros hospitales no se origina por la mala suerte, ni únicamente por una coyuntura adversa, una gerencia ineficiente o la escasez fiscal azarosa. Es la consecuencia cruda y matemática de un ecosistema construido, con precisión, sobre premisas operativas profundamente fallidas. El legado institucional que le estamos dejando a nuestro yo de la tercera edad, a nuestros hijos y nietos parece atemorizante. Es necesario desarmar al monstruo. Y la mejor manera con ética y efectividad es la aplicación del rigor del pensamiento sistémico para no perdernos en la demagogia, transfiriendo el poder de decisión directamente al enfermo. Darle libertad absoluta. Pero la libertad necesita estructura porque los sistemas complejos se devoran a sí mismos si no los entiendes. Todo se rige por bucles de retroalimentación. Cosas que giran y se alimentan solas. Un sistema de salud decente funciona bajo la estricta lógica de la retroalimentación compensadora, que es el mismo principio de homeostasis que nos mantiene vivos, el organismo busca desesperadamente retornar a su estado de equilibrio ideal para no colapsar.
Imagina a un paciente hipertenso. Su presión ideal es de 120/80. Hoy marca 160/100. Esa discrepancia dispara una alarma que se puede expresar como un síntoma (dolor de cabeza u otro) y busca atención médica. El paciente ve a su médico. Recibe sus medicamentos. Cambia su dieta y estilo de vida. La presión se normaliza. El sistema normalmente se equilibra de manera lógica. Pero cuando otras variables entran en juego ocurren los problemas, la burocracia estatal produce demoras en el circuito de homeostasis. El hospital entrega la cita para el cardiólogo dentro de seis largos meses o aún peor el establecimiento no tiene especialista y el médico no tiene competencias para el manejo que se requiere y se genera una referencia que tarda meses en ser aceptada. El bucle positivo se rompe. La presión alta no se controla y va destruyendo poco a poco los riñones del paciente en total silencio. El efecto es una tormenta perfecta. Se produce una retroalimentación que denominamos «reforzadora» pero que genera un ciclo vicioso. Un círculo vicioso que agrava la situación, el paciente ya no necesita medicamentos sencillos y económicos, requiere terapias costosas, 39 horas de diálisis al mes, pierde su empleo, reduce su ingreso, se deprime y termina en una cama de cuidados intensivos costándole la vida, empobreciendo a su familia y costándole al estado o a EsSalud una fortuna que nadie presupuestó. La falta de acceso y de oportunidad en la atención es letal. Literalmente mata.
El intercambio prestacional se creó con el legítimo propósito de arreglar este caos, pero en la práctica solamente ha actuado como un parche. En la práctica no ha funcionado con el énfasis que se había planificado y gracias al Decreto Legislativo 1302 el sector privado fue eliminado de la ecuación. En la práctica se concretó en muy pocos gobiernos regionales impulsados por funcionarios competentes y valientes. En la mayoría de los casos el colapsado sistema de hospitales del Estado no permitió asumir más pacientes. En la mayoría de los casos, el sistema actúa con su propia lógica. Los funcionarios, actuando bajo su propia racionalidad y con los incentivos inadecuados buscan cuidar su presupuesto mensual y no tener problemas con la contraloría, así que niegan los traslados usando tecnicismos menores. Dilatan las firmas. Piden más juntas médicas. Protegen su pequeña parcela de poder mientras el paciente agoniza en una camilla de triaje. Un escenario duro y devastador. Este accionar no es intencional, los funcionarios no buscan conscientemente hacer daño, pero los incentivos del sistema permiten generar una burocracia que asesina la eficiencia e ignora el sufrimiento del paciente.
Si queremos romper este ciclo necesitamos ser firmes en las decisiones y cambiar las variables que alimentan el sistema actual. En diversas oportunidades, hemos hablado de la libre elección del paciente para escoger su IPRESS y aunque suena repetitivo, considero que es la opción más viable de producir un cambio real en el sistema sanitario, que incluso pudiera salvarle la vida. Darle al ciudadano el poder de decidir. Cuando una IPRESS pública te hace esperar sesenta días por una operación de vesícula cuyo dolor no te deja dormir, debes ser de acudir a una clínica privada u otra ipress pública que sí te atienda rápido. Así de simple. Esta situación originaría mejorar la competencia entre las instituciones de salud que permitan ofrecer oportunidad, calidad clínica y un trato verdaderamente humano, entonces el beneficio sería directo para las personas que los elijan; sin embargo no se trata de abrir el mercado de par en par y pagar facturas a ciegas, eso no es suficiente, puede ser un suicidio financiero, se requiere una regulación especial con un diseño financiero estricto para lograr una arquitectura de la libre elección.
Para profundizar en el tema la libre elección puede tener dos variantes. La primera modalidad se hace para fortalecer el primer nivel de atención en IPRESS públicas, privadas, CLAS o consorcios de profesionales. En esta modalidad una vez al año los ciudadanos se adscriben voluntariamente a una IPRESS pública o privada con atención ambulatoria, o a una micro red de primer nivel o a un consorcio multidisciplinario de médicos, psicólogos y nutricionistas que ofrecen una cartera de servicios especifica. Estas IPRESS asumen la responsabilidad total de mantenerte sano. Y nos olvidamos de pagar por cada consulta suelta. Esto, como ya es conocido, incentivaría la sobreproducción de exámenes inútiles porque se premia a facturar más a fin de mes. Tampoco sirve pagar una tarifa plana fija mensual sin pedir resultados. La cápita incentiva la subproducción, es decir incentiva a que el médico te racione la atención. La consulta se acorta. La solución real es un esquema híbrido donde los riesgos se comparten de acuerdo con el objetivo sanitario y el resultado que queremos para las personas podríamos expresarlo con esta ecuación:
En la fórmula el término Cbase corresponde a la tarifa plana o cápita que la IAFAS pública pagaría por cada ciudadano sano y promedio que deben cuidar. Sin embargo, todo mecanismo de pago genera distorsiones porque no tienen voluntad, son arreglos financieros que requieren datos y supervisión, precisamente para prevenir que las IPRESS distorsionen las atenciones o que solo busquen adscribir a los pacientes más jóvenes y sanos rechazando a los pacientes de la tercera edad con diabetes es que la tarifa base se multiplica por un factor que ajusta el riesgo poblacional representado por la sumatoria entre los paréntesis. En esta parte de la formula observamos la variable R_i identifica la carga de morbilidad y los determinantes sociales que trae cada paciente que se adscribe, mientras w_i es el peso estadístico que genera el esfuerzo clínico requerido para tratarlo, mantenerlo sano o evitar secuelas y complicaciones. Cuando la IPRESS acepta la adscripción de un paciente con hipertensión refractaria o falla renal crónica, la formula ajusta el pago y genera una mayor compensación económica. Gracias a esto el paciente no es un rechazado, sino que se vuelve atractivo para el prestador y el paciente es acogido por el sistema.
El factor Pp4p o pago por desempeño por sus siglas en inglés “pay for performance” se genera únicamente cuando la IPRESS demuestra con datos duros provenientes de sistemas interoperables por ejemplo la hemoglobina glicosilada de los pacientes diabéticos adscritos a ellos se encuentra en niveles seguros o que se evitaron hospitalizaciones innecesarias y visitas a la emergencia de los pacientes crónicos porque su tratamiento tiene resultados clínicos adecuados. Quiere decir que se paga por un resultado clínico evidente y medible, que el propio paciente reconoce. El último componente de la fórmula es —- es el tradicional pago por servicio que en este caso se enfoca en lo preventivo y está diseñado precisamente para aquellas prestaciones que queremos que incrementen su producción explícitamente como vacunas o tamizajes oncológicos que el país necesita. Sin embargo, ningún programa preventivo por muy bueno que sea en su diseño y aún en su implementación será infalible. Las personas chocan en sus autos. Las vesículas se llenan de cálculos, los apéndices se inflaman, las próstatas crecen y los cristalinos se opacan. Para los episodios agudos, procedimientos médicos y cirugías embalsadas funcionaria la segunda modalidad de la libre elección.
La libre elección transaccional pura. Si la red pública no puede resolver una cirugía en menos de sesenta días desde que se diagnostica el problema quirúrgico se activa el derecho inalienable de ser atendido en una IPRESS pública o privada de segundo nivel de tu preferencia. En este caso la IAFAS pública paga la cuenta completa. Pero igual que en el modelo anterior, para que este mecanismo no se convierta en excluyente ni tampoco debilite el erario, abandonaremos el modelo de pago que busca facturar aguja por aguja y gasa por gasa. Para este modelo lo mejor sería utilizar lo que se denomina mezcla de casos (case-mix), los más conocido son los Grupos Relacionados Diagnóstico. Los famosos GRD. O su versión británica HRG, que se estudiaron en el Libro Blanco de EsSalud con el apoyo del Banco Mundial, consiste en pagar un monto empaquetado y cerrado por el problema de salud resuelto desde el ingreso hasta el alta del paciente, incluyendo las medicinas, los insumos, materiales, pruebas, etc. Estos mecanismos buscan que las IPRESS utilicen protocolos que racionalicen los insumos evitando días de cama «extra» innecesarias o cobrar insumos que no se han utilizado. La ecuación de costeo integral se vería más o menos así:
En esta formula Tbase representa el costo que tiene un paciente promedio y varia si se trata de un nivel II o un nivel III. El PRGRD es el peso relativo que se le asigna al diagnóstico clínico del paciente (colecistitis aguda, colangitis, etc), este factor funciona como multiplicador estadístico y de esa manera permite reconocer procedimientos más complejos que otros, no es lo mismo operar una craneotomía para extirpar un tumor cerebral que operar una hernia inguinal. Este componente de la fórmula es el factor que permite que la tarifa de pago escale proporcionalmente a la complejidad del acto médico por no tendrá el mismo costo atender una colecistitis aguda que una colecistitis acompañada con colangitis.
Por otro lado, el factor FCA introduce dentro de los cálculos como las comorbilidades concurrentes, afectan el costo de la atención. Para hacerlo un poco más sencillo cuenta las enfermedades que el paciente tiene, pero que no forman parte de las razones de su internamiento o su cirugía. No es igual operar a un paciente de veinte años sin enfermedades, que hace deporte de una apendicitis aguda que operar la apendicitis en una persona de ochenta años asmático y diabético con alto riesgo de sepsis pulmonar. Con el uso de este factor se protege financieramente a la clínica cuando tome casos muy complejos y graves. El último término Σ▒PagosAtipicos actúa como válvula de escape del sistema. Procura equilibrar adecuadamente el riesgo que asume la IPRESS por los casos que son raros y catastróficos y que se agravan e ingresan a cuidados intensivos. No está pagando complicaciones producto de negligencia o falta de medidas de seguridad, sino complicaciones que provienen de la naturaleza del paciente y su enfermedad. Así ninguna IPRESS quiebra por actuar de manera ética y no abandonar a un paciente en estado crítico.
Las IPRESS asumen todo el riesgo operativo de la intervención. Si el paciente tiene una infección intrahospitalaria porque la IPRESS no limpia bien el quirófano o el personal no se lava las manos, La IAFAS no paga ningún costo adicional, la IPRESS absorbe la complicación. Absorben su propia ineficiencia. Si curan rápido y bien, con tecnología de punta. Ganan su margen legítimo. El funcionamiento de este mecanismo que se presenta como un reloj suizo requiere suficiencia presupuestal que no afecte a las IAFAS públicas así complete el financiamiento de su red prestacional preferente. Promulgar una ley que otorga libertades maravillosas sin asegurar los flujos de pago puede convertir un cuento de hadas en un problema aún más serio que rompa la confianza del sistema y provoca litigios interminables. Las clínicas, los médicos, las medicinas, las farmacias, etc. no pueden vivir del aire ni de los aplausos. Se requiere certidumbre económica para pagar planillas de médicos y comprar tecnología médica. Para esto se debe crear un fideicomiso autónomo. Se trata de separar el dinero de las atenciones de la billetera burocrática de las IAFAS públicas y ponerla en bóvedas fiduciarias intangibles. Administradas por bancos o por COFIDE. La liquidación de los pagos no puede depender de auditorías eternas encargadas de buscar comas mal puestas. En este caso se crea un mecanismo similar a una cámara de compensación automatizada que cruza la historia clínica electrónica o un conjunto básico de datos con algoritmos y deposita el dinero en el plazo acordado haciendo predecible el ingreso y garantizando la confianza de los prestadores. Otro mecanismo paralelo y complementario contra los impagos estatales es añadir los servicios por impuestos con certificados que puedan ser negociables en el sistema financiero y la bolsa de valores. Las grandes empresas, mineras y bancos pueden adquirir estos certificados de las IPRESS, utilizándolos para el pago de sus impuestos, así no terminan en la «caja negra del gobierno» donde el dinero se evapora. El fideicomiso puede ser utilizado para pagar la libre elección por adscripción, mientras los servicios por impuestos para pagar las atenciones agudas, emergencias, urgencias y cirugías.
Pero también pueden ser mecanismos compensatorios. Si el fideicomiso se atora un día por alguna rareza de la burocracia limeña o por falta de liquidez temporal del tesoro público. La clínica cobra recibiendo certificados de impuestos por parte de la IAFAS pública. Los vende al instante en el sistema financiero, la bolsa de valores o los usa directamente para pagar la planilla de impuestos de la SUNAT. El riesgo de liquidez por incobrabilidad desaparece por arte de magia. Nada. Las instituciones privadas ya no temen contratar con el Estado para atender a los más pobres, se construye una relación de confianza porque tienen un documento líquido en la mano que asegura la sostenibilidad financiera. Dejaremos de ser un país que naturaliza el dolor ajeno para convertirnos en uno que reseca el tumor desde la raíz, eso es actuar con inteligencia.