Según la guía práctica de la OMS, sobre “La prevención de las infecciones nosocomiales”, formalmente se puede definir de la siguiente manera: Una infección contraída en un hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento del internamiento. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.
Las infecciones intrahospitalarias no son exclusivas de pacientes, ya que las contraídas por el personal del establecimiento o por visitantes, también se consideran nosocomiales.
La infección adquirida no solo representa un daño para la salud del paciente, visitante, o trabajador del hospital, sino que representa un costo económico para el hospital y el infectado. Una estadía prolongada no solo aumenta los costos directos del paciente, la hospitalización, sino también los indirectos, por su ausencia en el trabajo. La estadía prolongada también significa recursos, consumibles y espacio que el hospital tiene que disponer para el paciente. Aunque difícil de medir, en Estados Unidos estiman costos entre 28 y 45 mil millones de dólares derivados de enfermedades nosocomiales.
Las enfermedades nosocomiales pueden ser endémicas o epidémicas. La primera siendo la más común. Las epidémicas ocurren solamente durante brotes como ahora, con el COVID-19.
Los tres sitios de infecciones nosocomiales más prevalentes son en las vías urinarias, vías pulmonares y sitios de intervención quirúrgica. La neumonía es las más prevalente de las infecciones pulmonares, particularmente la neumonía asociada a ventiladores mecánicos. Si recordamos, los ventiladores mecánicos son esenciales para apoyar a pacientes graves de COVID-19.
Saber que una infección nosocomial está directamente asociada con el equipo médico de apoyo, puede ser preocupante. Pocos estudios se han hecho al respecto, pero uno realizado en la ciudad de Londres ha determinado que del 7 al 20% de los pacientes adquirieron el coronavirus durante su estadía en un centro hospitalario.
¿Cómo se pueden prevenir las infecciones nosocomiales?
La prevención de las enfermedades nosocomiales, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), requiere de un programa integrado y vigilado que incluya:
• Limitación de transmisión de microorganismos entre pacientes mediante prácticas apropiadas de lavado de manos, uso de guantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esterilización, desinfección y lavado de ropa.
• Protección de pacientes mediante el uso de antimicrobianos profi – lácticos, nutrición y vacunación
• Monitoreo de infecciones y control de brotes.
• Prevención de la infección de los miembros del personal médico.
• Mejora de prácticas de atención a pacientes seguidas por el personal y capacitación sobre el tema.
Para reducir la transmisión entre personas, la OMS, recomienda tener una buena higiene personal. El uso de indumentaria protectora (EPP), como lo son las batas, zapatos, guantes y gorros especiales, son necesarios y requeridos para asegurar la higiene y reducir los vectores de transmisión. Las prácticas de inyecciones inocuas también evitan la transmisión de entre pacientes mediante el uso de equipo estéril, desechable y seguimiento de prácticas adecuadas del manejo de objeto punzocortantes.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para prevenir las infecciones en salas UCI, lo primero que tiene que tener es aire ultralimpio, esto es; para reducir al mínimo las partículas transmitidas por el aire. Así, debe hacerse circular en el recinto con una velocidad mínima de 0,25 m/segundo a traves de un filtro de partículas, de alto rendimiento (HEPA), que excluye las partículas de un tamaño definido. Si se retiran las partículas de 0,3 micras de diámetro y mayores, el aire que ingrese a este recinto estará esencialmente limpio y libre de contaminantes bacterianos.
Este principio se ha aplicado a laboratorios de microbiología, farmacias, unidades de cuidados intensivos especiales y salas de operaciones (quirófanos).
De esta manera, las salas limpias como las UCIs, deben tener un sistema de ventilación adecuado, de tal forma que impidan el ingreso y presencia de estos tamaños de partículas, que materializan las dimensiones de los organismos microbiológicos contaminantes presentes en el ambiente interior.
Ello se logra principalmente por medio de filtros HEPA terminales instalados en los techos a la salida de los ductos de ventilación, que se encuentran ubicados encima del paciente, por donde ingresa el aire y discurre en forma vertical homogénea, generando un “flujo laminar” y sale a través de los extractores, cuyas rejillas van instaladas a ambos lados de la sala, en la parte inferior de las paredes.
La ISO 14644-1: 2015 tiene tres grandes cambios en relación a las de 1999:
– Límites de concentración de partículas en función de la clase y el tamaño de partícula.
– El sistema para determinar el número mínimo de localizaciones a muestrear.
– El criterio de aceptación para la determinación final de la clase.
Este ISO define la clasificación de las salas clínicamente limpias según su uso:
Una sala quirúrgica a pecho abierto, le corresponde una ISO clase 5. Por ello a las salas UCI le corresponde una ISO clase 6, con un límite máximo permisible de concentración de partículas de 102,000 partículas / m3 del tamaño de 0,3 micras.
Cumpliendo lo dispuesto por la OMS y la norma ISO indicada, se logrará un ambiente interior con la asepsia del aire debida, minimizando el riesgo de contraer las infecciones intrahospitalarias, producidas por las bacterias, que flotan como partículas en el aire. Por ello es imprescindible monitorear en todo momento la concentración de partículas, al interior de toda sala clínicamente limpias.
En el Perú, nuestras salas UCIs, adolecen históricamente de serias limitaciones en la calidad de aire en su interior. Por ello las infecciones intrahospitalarias campean en nuestros hospitales desde antes de la aparición del virus COVID 19 y es la razón de la alta incidencia de mortalidad de los pacientes cuando ingresan a UCI.
Actualmente las salas UCI de nuestros hospitales para pacientes infectocontagiosos con COVID 19, antiguas, nuevas y temporales, muestran las siguientes deficiencias de incumplimiento:
– Inexistente, escaso o defi ciente Sistema de Ventilación y Extracción.
– No se lleva el control del nivel de concentración de partículas, como analogía de la contaminación presente al interior de una sala.
– No hay ambientes encapsulados independientes que aíslen a un paciente de otro, son salas compartidas para varios pacientes, en muchos casos casi como un hacinamiento, como se pudo observar en algunos reportajes televisivos. Ello origina la “Contaminación Cruzada”, entre pacientes y al personal médico.
– No tienen filtros HEPA, ni extractores que generen el flujo laminar requerido en el sistema de ventilación.
– No se tiene presión negativa (permite que cuando la puerta se abra el aire no salga).
– No tienen exclusa (Presala) de ingreso/salida para nivelar las presiones (precaución típica para evitar que la contaminación salga al exterior).
Estos son los grandes errores que causaron la catástrofe en la gestión de salud, lo que nos ha llevado a que la comunidad internacional y la OMS señalen que el Perú, es el país con la mayor cantidad de muertes por millón de habitantes en el mundo (6 mil muertes por millón de habitantes) y el de peor caída del PBI.
Resulta hasta paradójico que, en el sector de la industria farmacéutica, exista el DS. 021-2018 del propio sector salud, que dispone lo siguiente, “el monitoreo de la concentración de partículas en forma continua” para sus salas limpias.
Definida la clasifi cación, por el uso de cada sala, también están dispuestos los límites máximos permisibles, para determinar si los ambientes están o no contaminados. Así, donde el riesgo de infección de los medicamentos con microorganismos nocivos presentes en el aire, es indirecto para las personas; la exigencia está regulada y es fi scalizada en forma estricta por la Digemid. A diferencia de las salas limpias de los establecimientos de salud, como las UCIs, donde el riesgo de infección es directo, la norma existe, pero es incompleta y aun asi, no se cumple, no hay exigencia alguna y no dispone del monitoreo de partículas.
Para finalizar, una sala UCI tiene que tener principalmente ambientes adecuados, sensores de última generación, sistema de monitoreo de contaminación constante (medición de concentración de partículas), de bacterias, virus, parásitos y hongos.