Con la pandemia del COVID-19 salieron a la luz las deficiencias en la salud pública en el país, lo que hizo notar aspectos del sector que no eran relevantes en el funcionamiento previo al COVID-19, como es la relación entre financiadores – IAFAS y prestadores – IPRESS, públicos y privados. Por lo que, a través del presente se describe como opera la normativa del sector salud para dicho relacionamiento, la real operativa del intercambio prestacional y las oportunidades de mejora que permita una relación más eficiente, especialmente durante el estado de emergencia sanitaria que vive nuestro país.
Respecto de la normativa, conforme a la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344 y normas complementarias, el aseguramiento universal en salud física y mental es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el Perú disponga de un seguro de salud con una prestación básica ga ra nt izada. Asimismo, conforme al Decreto Supremo N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, los asegurados de las IAFAS recibirán atenciones en las IPRESS de acuerdo con las características del plan que los asegurados elijan, incluyendo tarifas, zonas geográficas u otros criterios. Para ello, es necesario que la IAFAS celebren un convenio con la IPRESS de su elección, en el cual acuerden los servicios contratados, las coberturas, tarifas, formas de pago, entre otros. Para esto, desde hace algunos años SUSALUD ha regulado los modelos de contratos entre IAFAS e IPRESS, sean públicos o privados, siendo la última norma que los regula la Resolución de Superintendencia N° 004-2020-SUSALUD/S.
Estos convenios funcionan de manera adecuada entre IAFAS privadas e IPRESS privadas, quienes de acuerdo con la oferta y demanda establecen sus prestaciones y tarifas, diferenciándose de acuerdo a calidad, infraestructura, tecnología, certificaciones internacionales, entre otros. Sin embargo, las IAFAS públicas, en su mayoría, no han celebrado convenios con IPRESS privadas para que sus asegurados puedan atender en éstas, pues tienen una serie de limitaciones, por ejemplo, para contratar deben seguir la Ley de Contrataciones del Estado que es bastante restrictiva o, han establecido sus propias tarifas bajo estructuras de costo de prestación de salud pública, la cual difiere notablemente de la privada, como por ejemplo, el privado está obligado al pago de impuestos como renta e IGV.
Con lo anterior, los pacientes asegurados se atienden en las IPRESS según lo establece su IAFAS, siendo éstas últimas quienes asumen los costos de dichas atenciones, sin embargo, con la pandemia por el COVID-19, los servicios de salud colapsaron y muchos pacientes que necesitaban atención en las IPRESS públicas no encontraban acceso, por lo que, ante la necesidad de salvaguardar su salud se dirigían a un establecimiento privado fuera del alcance de la cobertura de su IAFAS. Al problema hacerse más complejo y debiendo los pacientes asumir las prestaciones de propio bolsillo, el Estado lanzó con bombos y platillos el Decreto Legislativo N° 1466, que aprobaba las disposiciones de Intercambio Prestacional relacionadas a COVID-19, sin embargo, dicho Decreto Legislativo no traía nada nuevo pues ya existía un marco normativo como se ha descrito previamente.
Aunado a lo anterior, la IAFAS SIS emite la Resolución Jefatural N° 064-2020-SIS, la cual establece en definitiva y de manera unilateral la tarifa referencial para el empaquetamiento por la atención de pacientes COVID-19 en IPRESS privadas, a un monto total de S/55,626.45. A pesar que los representantes de la ACP hicieron conocer que dicha tarifa no cubría el gasto por la atención de pacientes COVID-19 en los establecimientos privados, también informaron que muchas afiliadas a la ACP accederían a celebrar dichos convenios por la grave situación que atravesaba la salud en el país y con la finalidad de coadyuvar en la lucha contra la pandemia del COVID-19.
Es así que, las IAFAS SIS y EsSalud emitieron Términos de Referencia para la contratación de servicios para la atención de pacientes COVID-19, ambas con las consideraciones comunes siguientes:
i) Solo aplicaba para pacientes con necesidad de atención de salud en la UPSS de UCI, con uso de ventilador mecánico. No aplicaba a atenciones hospitalarias ni de emergencias.
ii) La tarifa era paquetizada, es decir, es un pago único desde el ingreso del paciente a la UPSS de UCI hasta su alta o fallecimiento, sin importar el tiempo de estancia.
iii) Como regla general, el paciente debía ser derivado por la IPRESS pública a la IPRESS privada. Y de manera excepcional, podía acceder directamente cuando se tratase solo de una emergencia prioridad I, siempre con previa autorización del gestor de camas de la IAFAS.
iv) El gestor de camas debía de autorizar la prestación en un plazo no mayor de 24 horas desde solicitada.
v) Los pagos se realizarían de manera proporcional, 50% a los 15 días, 25% a los 21 días y 25% al alta.
Bajo este contexto, se celebraron la siguiente cantidad de convenios1 :
Por efecto de la operativa, podemos identificar los principales problemas que han imposibilitado el intercambio prestacional, los cuales detallo:
1. Debido a la alta demanda de atenciones por pacientes COVID-19, en especial en la UPSS de UCI COVID-19, tanto las IPRESS públicas como privadas, los establecimientos manejan una lista de espera para acceso a dichos servicios de acuerdo a prioridades médicas, por lo cual, hace muy complicado aplicar la regla general para la atención de los convenios de intercambio prestacional, relacionado a que los pacientes sean referidos de la IPRESS pública a la privada. Este hecho se refleja en el formato 500.2 del SISCOVID, el cual, permanentemente evidencia la falta de disponibilidad de espacios en la UPSS de UCI de los establecimientos de salud a nivel nacional.
2. Ante la falta de acceso a las IPRESS públicas, los pacientes se presentaban en los servicios de emergencia de las IPRESS privadas, y al solicitar la autorización de la atención al gestor de camas de la IAFAS, estas no respondían dentro del plazo de 24 horas.
3. Asimismo, a pesar del ingreso a través de la emergencia y de la necesidad de la atención en UPSS de UCI con ventilador mecánico por indicación médica, siendo que dichas emergencias no tenían prioridad I, el gestor de camas no otorgaba la autorización para su atención.
4. Los requerimientos administrativos que las IAFAS obligan a cumplir a las IPRESS para generar el convenio de intercambio y reconocer las prestaciones son tan engorrosos que hacen inviable la prestación de manera eficiente.
5. Debido a que los términos de referencia emitidos por las IAFAS se basan en la Ley de Contrataciones del Estado, dicha norma establece que para contrataciones superiores a S/100,000 el proveedor debe presentar una carta fianza o póliza de caución emitida por empresa supervisada por SBS, como garantía de fiel cumplimiento. Por lo que, si una IPRESS quería ofrecer contratar atención de hasta 2 pacientes, debía emitir dicha garantía, pues 2 atenciones superan dicho límite. Lo anterior carece de lógica para el tipo de contratación por: i) el pago es retrospectivo, es decir, por avance, por lo cual, en caso no se ejecute no se paga el servicio; y, ii) le genera sobrecostos a las IPRESS que quieren celebrar estos convenios para atender más de 2 pacientes.
6. Como se aprecia en el cuadro previo, a pesar de haberse celebrado los convenios y prestado el servicio, las IAFAS no cumplen con los pagos. Y en general, se ha generado demora en los pagos de las prestaciones brindadas.
Por lo antes descrito, es importante que se eliminen las trabas administrativas, se fijen las tarifas de manera acorde a la estructura de costos reales de las IPRESS privadas que permitan generar mayores convenios de intercambio prestacional, ampliar los convenios a atenciones hospitalarias y de emergencia pues no todos los pacientes requieren UPSS de UCI con ventilador mecánico, ampliar los convenios a atenciones No COVID-19, dotar de mayor flexibilidad a los procedimientos para la atención eliminando trabas burocráticas y principalmente, honrar las obligaciones asumidas por las partes, a efectos que los pacientes no se vean perjudicados con obligaciones que deberían ser asumidas por sus IAFAS y, puedan acceder a atención de salud de calidad en medio de una pandemia sin precedentes.
Giancarlo Rivero Vega
Abogado por la USMP con maestría en
derecho empresarial de la U de Lima