El pasado mes de noviembre, la Asociación de Clínicas Particulares del Perú – ACP organizó un Conversatorio titulado “Problemática actual de las IPRESS con los financiadores de salud privados”, el mismo que se desarrolló en el auditorio de la Clínica Ricardo Palma.
Sobre esta problemática, el Dr. Marco Rios, Administrador de la ACP nos presenta un informe acotado del conversatorio, resumiendo los principales aspectos que fueron expuestos por la mayoría de las entidades asociadas a la ACP, quienes manifestaron su problemática y las dificultades que enfrentan en su relación diaria con los principales financiadores de salud privados.
A continuación presenta un breve resumen de los temas abordados:
a) Insumos Quirúrgicos se deben consideran sobre el Precio de lista, más no el precio de costo, debiéndose respetar el margen administrativo que además es una información confidencial, la eficiencia de cada IPRESS no puede ser condicionada por el financiador.
b) En caso se llegara a tomar acuerdos sobre precios de insumos, estos deberían verse reflejados en una Adenda, a falta de ella los financiadores permanentemente regresan sobre lo mismo desconociendo o tratando de reducir los precios ya acordados, con la consecuente devolución de facturas o atraso en los pagos.
c) Se debería establecer márgenes diferenciados para algunos insumos en función de su costo y rotación, y no aplicar una cifra a priori como pretenden los financiadores. Además, hay que considerar la rotación y el costo de los insumos para poder acordar los descuentos que se ofrecen, situación que no ocurre por lo general.
d) De otro lado, los descuentos que se pudieran ofrecer al financiador, son directamente proporcionales al número de pacientes que acuden a las Clínicas, sin embargo, la falta de crecimiento de los asegurados privados de salud y el direccionamiento a las Clínicas integradas a ellos mismos, no logran respaldar estos acuerdos comerciales.
e) Es imprescindible sincerar el rehúso de equipos e insumos en relación a salvaguardar la Seguridad del Paciente y la calidad de la atención, además de cumplir con las disposiciones legales vigentes, sobre esto hay mucha resistencia de parte de los financiadores.
f) La auditoría medica concurrente de las compañías, debe tener un enfoque científico, normativo y técnico para evaluar la pertinencia médica, más no como lo hacen en la actualidad, enfocándose básicamente en la contención de gasto, sin interesarles muchas veces la calidad del servicio.
g) Cuando se acuerdan “paquetes quirúrgicos”, con sus respectivas cláusulas de inclusión y exclusión, así como las condiciones que liberan el “paquete”, los financiadores desconocen esos acuerdos, pretendiendo hacer cumplir siempre el costo acordado independientemente de la condición clínica y médica que justifica la no aplicación del “paquete”.
h) Las condiciones que regían al momento de que fue implementado el Costo Paciente Mes (CPM) han variado, en primer lugar porque estaban sujetos a un volumen de actividad que los financiadores ya no pueden sostener por su falta de capacidad para hacer crecer el número de asegurados y en segundo lugar porque la baja complejidad la derivan a sus Clínicas Integradas, con lo cual se ha generado una tremenda inequidad de mercado.
i) La lógica inicial del CPM era la del “beneficio compartido”; asumiendo las Clínicas el riesgo de la prestación, mientras que los financiadores el riesgo financiero, lamentablemente en la actualidad el riesgo financiero ha sido trasladado en gran parte a los prestadores o Clínicas.
j) A lo anterior, se agrega que según la visión de los financiadores, todo nuevo medicamento sea de síntesis o biológicos “deben” estar incluidos en el CPM, situación no pactada, pretenden hacer lo propio con algunos insumos y nueva tecnología médica. Por ejemplo nuevas pruebas o procedimientos, deberían estar por fuera del CPM salvo pacto expreso en contrario, a manera de ejemplo se mencionó Carga Viral.
k) Anteriormente los procedimientos de alto costo, siempre iban con carta de garantía y pasaba como pago por servicios, pero actualmente lo quieren considerar que pase todo como CPM.
l) Las diferentes aseguradoras aplican diferentes criterios entre ellas y diferente para cada clínica de los procedimientos excluyentes del CPM.
m) Sobre el CPM, también se mencionó que los financiadores tienen diferentes condiciones de inclusión y exclusión de procedimientos, medicamentos e insumos, incluso para Clínicas que tienen en la misma red, dando muestras de una tremenda inequidad y falta de transparencia, por lo cual se plantea que las condiciones para inclusión y exclusión sean de carácter público, para que las Clínicas que deciden trabajar bajo esta modalidad sepan a qué atenerse.
n) Debería ser obligatorio que exista una auditoría concurrente de parte de los financiadores, en primer lugar para velar por la calidad de atención de sus afiliados y no solo para reducir costos, aun así las auditorías médicas con frecuencia desconocen los manuales de facturación o de auditoría médica que incluso están referidas en los contratos, para presentar con frecuencia interpretaciones antojadizas y por lo general poco ilustradas de lo que auditan.
o) En el caso de los medicamentos prescritos en las Clínicas, basados en la pertinencia médica de acuerdo a cada caso, no debería estar condicionada a criterios exclusivos de la FDA, asumiendo esta como si fuera la única evidencia científica a tener presente.
p) La Auditoria médica se ha convertido en una herramienta de contención de costos más que lo que verdaderamente debiera ser, especialmente en su enfoque de calidad de servicio y satisfacción del paciente.
q) Se aprecia un aumento de las devoluciones de las facturas sin sustento ni criterio médico suficiente, o un aprovechamiento de la auditoría concurrente para retener las facturas en el prestador, con lo cual no se les genera una obligación de pago y supervisión de parte de Susalud.
r) Los convenios deberían estar sujetos a revisiones frecuentes que tomen en cuenta al momento de definir una tarifa los perfiles epidemiológicos y demográficos de la población que acude a las Clínicas, así como a los avances tecnológicos y su incorporación en la estructura prestacional de las Clínicas.
s) Se debe exigir una revisión inmediata del “Tarifario SEGUS” y del “Manual de Normas de Facturación, Auditoria Medica y Procesos de Atención” que denotan una obsolescencia técnica, la misma que es aprovechada por los financiadores.
t) No se debe permitir consideraciones comerciales y administrativas unilaterales y fuera de contrato, como es el fijar una cuota de facturas y de importes máximos en soles que se pueden recibir en un determinado periodo, o “fechas de cierre” para la recepción de facturas de las Clínicas, u otras medidas igual de arbitrarias.
u) En general hay un desconocimiento progresivo de las condiciones contractuales y los plazos que deberían regir para recepción de facturas, número de devoluciones, observaciones realizadas en un solo acto administrativo y no una por una con las consecuentes devoluciones de la misma factura, imponer Cartas de Garantía que no refleja lo solicitado, excluyendo códigos, o que se considere un máximo de 2 códigos por Carta de garantía, desconocer el criterio de complejidad u horario de atención nocturna, entre otros atropellos.