La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es sumamente importante dentro de un establecimiento de salud, pues ofrece un servicio especializado que tiene la finalidad de atender a pacientes que se encuentran en estado crítico y en riesgo momentáneo o continuo de perder la vida, o con deterioro importante de sus funciones vitales debido a una condición específica. Este estado de gravedad persistente, requiere monitorización y tratamiento continuo.
En los pacientes con COVID la falla respiratoria aguda y el trastorno multiorgánico son las principales causas de admisión a UCI, más del 70% de los casos requieren ventilación mecánica y el 28% de estos en posición decúbito prono. La desnutrición hospitalaria oscila entre el 20% y 50% asociándose a factores de riesgo como el incremento de mortalidad, incidencia de infecciones intrahospitalarias, mayor estancia hospitalaria y un peor pronóstico para el paciente. Según el estudio “Prevalencia del riesgo de desnutrición y situación de la terapia nutricional en pacientes adultos hospitalizados en Perú” publicado en el 2020 muestra que el 70% de los pacientes evaluados en hospitalización presentaron riesgo nutricional, el 97% de los pacientes en cuidados intensivos presentaron riesgo nutricional, casi 10 de 10 pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos tienen la probabilidad de desarrollar desnutrición en algún grado Los factores pronósticos dentro de los pacientes adultos son la edad, si es adulto mayor presenta mayor riesgo, comorbilidades previas como diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares o respiratorias crónicas y malnutrición crónica.
Estas comorbilidades y la edad avanzada de los pacientes se asocian a diferentes grados de malnutrición acompañado de variables grados de sarcopenia independientemente del peso y talla del paciente, también, el IMC aumentado de los pacientes está asociado a un pronóstico negativo en los pacientes siendo posible la presencia de obesidad sarcopénica de estos pacientes. Se podrán preguntar y como se puede observar eso, paciente de 70 años, IMC de 36 kg/m2, llega a UCI con hipertensión, y hace 5 días que redujo su ingesta en un 60%, se le realiza una ecografía del recto femoral y se observa las sarcómeras atrofi adas disparejas y con infi ltración lipídica, es decir mioesteatosis, este paciente es un claro ejemplo de la obesidad sarcopénica, la obesidad además de ser un factor pronostico genera una infl amación crónica en las personas agravado con el síndrome de distrés respiratorio siendo un riesgo latente de caquexia. En estos pacientes el impacto de la enfermedad crítica sobre el músculo esquelético es causado por la inmovilidad, infl amación sistémica, hipermetabolismo, hipercatabolismo, la deuda calórica.
La importancia de la terapia nutricional adecuada y oportuna en estos pacientes favorece la recuperación no solo de la masa muscular, sino también la estabilidad metabólica del paciente para recibir el tratamiento médico, recuperación del sistema inmunológico. Si el paciente presenta un sistema inmunológico defi ciente no hay tratamiento farmacológico que pueda surgir un efecto benefi cioso en él, esto va depender del estado nutricional del paciente. En la actualidad se conoce el efecto benéfi co de las proteínas sobre el sistema inmunológico, el componente nitrogenado no proteico, nucleótidos de la dieta que modulan a nivel intestinal y sistémico el sistema inmunológico. Así mismo, cada vez se conoce mejor la función de los lípidos como el omega 3 sobre el sistema inmunológico, tanto para la reducción del proceso infl amatorio como para la proliferación de las células del sistema inmune al igual que los micronutrientes como minerales, oligoelementos, vitaminas y componentes nutricionales aislados como aminoácidos específi cos que favorecerán la recuperación de los pacientes críticos. Es necesario recordar que la parte más extensa y compleja el sistema inmunitario que es capaz de fi ltrar los patógenos y antígenos inocuos que interaccionan con la mucosa intestinal, es el GALT tejido linfoide asociado al intestino, el buen funcionamiento del GALT dependerá enteramente de la presencia de nutrientes en el intestino específicamente en el lumen.
Lo idóneo sería empezar con terapia nutricional vía oral, sin embargo, muchos de los pacientes ingresados a UCI llegan con falla respiratoria e hipoxemia severa por lo que son intubados inmediatamente impidiendo el uso de la vía oral por lo que se procede a la colocación de una sonda enteral. El aumento del requerimiento calórico de estos pacientes y el hipercatabolimso proteico lo conducen a un estado de desnutrición desfavoreciendo la evolución del paciente, incrementando su estancia en UCI, mayores infecciones intrahospitalarias y su mortalidad. Si el paciente no presenta inestabilidad hemodinámica, shock, el uso elevado de vasopresores, hipoxemia severa con un lactato por encima de los rangos normales, se debe iniciar nutrición enteral con el objetivo inicial las primeras 24 a 48 horas de lo contrario con un inicio trófico entre 10 ml/h a 15 ml/h. Se debe tomar en cuenta no solo el estado metabólico y hemodinámico del paciente, sino también la tolerancia inicial a la fórmula utilizada midiendo si hay presencia de residuo gástrico y cámaras de deposiciones liquidas continúas. Si bien es cierto la nutrición trófica es importante para prevenir la atrofia de la mucosa gastrointestinal y alteración del sistema linfoide, no es suficiente para una terapia nutricional exitosa y esta primera intervención debe ser según la evaluación del nutricionista. Hay parámetros nutricionales que varían de una persona saludable, como los parámetros bioquímicos que se usan para valorar el estado nutricional como la albúmina, la proteína ligadora de retinol, prealbúmina, transferrina, en un paciente crítico se ven alteradas por el proceso inflamatorio como un reflejo de la fase aguda de la enfermedad y no representan el estado nutricional del paciente, sin embargo, muchos profesionales de la salud de la unidad de cuidados intensivos aún relacionan esto con una mala terapia nutricional. Por otra parte, las variables antropométricas en estos pacientes tampoco son de fiar, debido a que estos pacientes presentan alterado su estado de hidratación. Las evaluaciones de funcionalidad tampoco están disponibles en estos pacientes debido a la sedación. La función del nutricionista es encontrar las herramientas para realizar un adecuado proceso de atención nutricional pese a estas barreras, dentro de las cuales se encuentra el desarrollo de nuevas aptitudes como el uso de ecógrafos para la medición de la calidad muscular, sarcopenia y mioesteatosis, el uso de bioimpedanciómetro para determinar la diferencia de fluidos, hallar el peso seco y poder determinar la composición corporal del paciente evaluando el grado de catabolismo que presenta, determinar en qué momento progresar la nutrición enteral del paciente según su estado hemodinámico, su estado metabólico y su estado respiratorio, con el fin de brindar una intervención adecuada y un monitoreo seguro del paciente.
Las guías actuales recomiendan el uso de fórmulas de densidad calórica elevadas e hiperproteicas en estos pacientes con el fin de llegar a cubrir sus requerimientos nutricionales sin la utilización de alto volumen de fórmula y en el último de los casos se debe optar por la nutrición parenteral, ya sea que el paciente con un estado nutricional eutrófico no llega a cubrir los requerimientos nutricionales durante los primeros 7 días de instaurada la nutrición enteral y de 24 a 48 horas si el paciente presenta algún grado de desnutrición, por último, sino se le puede instaurar nutrición enteral los primeros 3 días de ingreso a UCI. La implementación de la nutrición enteral está recomendada sobre la nutrición parenteral debido a que es fisiológicamente más beneficiosa estimulando el sistema inmune, disminuyendo la respuesta inflamatoria sistémica y para el mantenimiento de las vellosidades intestinales. Además la evidencia científi ca actual coincide en que a nutrición enteral se asocia a una menor morbilidad infecciosa. Todos los beneficios mencionados anteriormente de la nutrición enteral están demostrados con un aporte al menos del 50% de los requerimientos individualizados del paciente por lo que las recomendaciones actuales sobre el uso de la nutrición parenteral complementaria son cuando no se llega a cubrir como mínimo el 50% de los requerimientos nutricionales del paciente con la vía enteral exclusiva, evitando así la deuda calórica y la posible desnutrición del paciente.
Los requerimientos nutricionales para los pacientes críticos son individualizados según el estadío de la enfermedad, según la composición de la persona, según el estado metabólico y hemodinámico del paciente y este debe ser reajustado según el curso de la enfermedad y las complicaciones del paciente. En este sentido, las recomendaciones oscilan entre 20 kcal/kg a 25 kcal/kg de inicio mas no siempre iniciar con nutrición trófi ca, no existe un método estandarizado o un aporte estandarizado para todos los pacientes que ingresan UCI, la función y el desafío del nutricionista es determinar el requerimiento nutricional adecuado y sufi ciente, evitando la hiperalimentación y el riesgo de desnutrición, para satisfacer el estado metabólico del paciente dependiendo de su estado y este puede tener variaciones diarias evitando el balance calórico negativo o deuda calórica que varía según el requerimiento de cada paciente y estadio patológico. Por cada fase de la enfermedad el paciente presenta un requerimiento diferente, ya sea fase aguda, fase aguda tardía, fase crónica y cuando el paciente ya está en completa recuperación sin ventilación mecánica progresado al área de hospitalización. Por ejemplo; paciente con ventilador mecánico día 15 en UCI fase crónica de la enfermedad con requerimiento nutricional de 2000 calorías, recibe 1000 calorías y no se les progresa debido a síntomas gastrointestinales como diarreas, residuos gástricos elevados y metabólicamente inestable con un PAFI disminuido, lactato elevado, con alto requerimiento de vasopresores, este paciente presenta una deuda calórica de 1000 kilo calorías, adecuación de 50% siendo un riesgo latente de presentar desnutrición, debido al estado actual de este paciente no se puede progresar el soporte nutricional y tampoco optar por un aporte mixto con nutrición parenteral, ya que agravaría su estado, pudiéndolo llevar a un incremento del lactato, mayor producción de CO2, disminución de la presión arterial de oxígeno y una acidosis, en líneas generales una complicación metabólica.
Este problema de salud ha brotado de manera sorpresiva, con cifras de contagios y muertes en aumento cada día pese a las medidas de prevención y tratamiento. Un pilar fundamental para la recuperación del paciente es la terapia nutricional con el fi n de reforzar su sistema inmunológico, reducir el riesgo de desnutrición, reduciendo la estancia hospitalaria y generando mayor disponibilidad de. Es indispensable la labor del nutricionista desde la valoración nutricional hasta la toma de decisión para la intervención nutricional adecuada y estrategias propias de la especialidad con el fi n de buscar la pronta mejoría de las personas y salvar más vidas.
Lic. Jorge Luis Salinas Dañobeytia
Especialidad: Nutrición clínica
Clínica: Auna Guardia Civil