Estos últimos años han sido ricos en novedades en el campo de la anatomia patologica que se vislumbran como el inicio de una nueva era. Los avances en las técnicas de biología molecular y su simplificación que las hacen asequibles al uso rutinario, han dado un cambio radical en el concepto de neoplasia y su caracterización genética será en el futuro un requisito indispensable para establecer el diagnóstico, pronóstico y terapéutica. Esto va de la mano con la aparición de nuevos tratamientos oncológicos y ha
llevado a la introducción de sistemas más sensibles y específicos para la deteccion de patologias, reactivando tambien el interés por algunas patologías olvidadas (como el carcinoma basocelular agresivo). Al mismo tiempo, técnicas consolidadas como la inmunohisto química continúan progresando con la incorporación de nuevos anticuerpos que contribuyen de manera notable al diagnóstico.
Una de las mayores áreas de crecimiento en el conocimiento de la enfermedad se ha visto dentro del campo de la dermatopatología. Hace poco, se han descrito o caracterizado nuevas entidades clinicopatológicas, nuevos tipos de melanoma, novedades en tumores anexiales, alopecias y otras lesiones que contribuyen al campo diverso de dermatopatología. En este artículo hablaremos un poco sobre alguna s novedades en melanoma.
En el Perú las tasas de melanoma (y otros cánceres de piel) están aumentando marcadamente Es importante mencionar que algunas lesiones melanociticas siguen siendo difíciles de clasificar. Varios estudios han demostrado que los patologos no están de acuerdo en un alto porcentaje de lesiones difíciles y que es preferible que sean examinadas por expertos en el campo. Tambien, es interesante notar que la tasa de melanoma temprano está aumentando rápidamente mientras que las tasas de mortalidad permanecen planas. Seria esperanzador pensar que esto se debe a que nuestras terapias combaten el melanoma con exito en una etapa temprana, contrarrestando precisamente la mayor tasa de melanoma, esto es estadísticamente imposible; y la realidad, no hay duda, es que como patólogos estamos sobrediagnosticando el melanoma.
Perú tiene uno de los niveles más altos de exposición a la radiación ultravioleta en el mundo, que es uno de los principales mpulsores de la patogénesis del melanoma. En consecuencia, las tasas de melanoma (yotros cánceres de piel) están aumentando
marcadam ente. El diagnóstico correcto de las afecciones de la piel, a menudo, requiere capacitación especializada.
¿Qué mejoras se han realizado en la patología para mejorar el diagnóstico de melanoma?
Inmunohistoquímica.- Ha habido una gran cantidad de marcadores inmunohis toquímicos propuestos que inicialmente se pensó que permitían distinguir entre melanoma y nevus. Ninguno de ellos ha demostrado ser universalmente útil para esta distinción. Pero algunos marcadores pueden ser útiles para definir mejor los melanomas. Figura 1 muestra el marcardor Melan-A y se puede ver el melanoma en la epidermis muy claramente. Además, podemos ver algunas células de melanoma en la dermis superficial (flecha figura 1) que indican que este es un melanoma invasivo. Sin Melan-A esto se habría llamado un melanoma in situ. Un análisis inmunohistoquímico con melan-A en pacientes diagnosticados como melanomas in situ mostró que el 29% tenían en realidad melanomas invasivos (Megahed et al. The Lancet).
CGH (hibridación genómica comparativa) El principio de CGH es mezclar todo el genoma del tumor con el genoma del tejido normal. En la figura 2 se puede ver el genoma tumoral es verde y el genoma normal es rojo. Si no hay mutaciones en el tumor, el ADN del genoma será exactamente igual que el tejido normal y los colores se mezclarán para hacer el amarillo. Si hay una mutación en el tumor, esa área será roja o verde dependiendo de si la mutación ha resultado en la replicación o eliminación del ADN. Las mutaciones son mas consistente con una diagnostico de melanoma.
FISH (Hibridación fluorescente in situ). En lugar de observar todo el genoma, FISH examina regiones específicas del genoma que se sabe que son anormales en el melanoma. Entonces al examinar FISH miramos las células bajo el microscopio (figura 3). Una célula normal tiene 2 copias de cada gene, por lo que vemos 2 copias de cada color en una célula normal. Un resultado anormal muestra más o menos de 2 copias. En el ejemplo de esta célula maligna puedes ver que hay 3 copias de estos genes.
Mejoras en la estadificación del melanoma. El Panel de Expertos en Melanoma del AJCC introdujo varios cambios importantes en la clasificación de TNM y criterios de agrupamiento por etapas (figura 4). Los cambios clave en la octava edición del AJCC Cancer Staging Manual incluyen:
1: Las mediciones del grosor del tumor se registrarán con una precisión de 0,1 mm, no de 0,01 mm.
2: Se revisan las definiciones de T1a y T1b (T1a: <0,8 mm sin ulceración, T1b: 0,8-1,0 mm con o sin ulceración o <0,8 mm
con ulceración. Asi mismo, la tasa mitótica que ya no es un criterio de categoría T.
3: Los descriptores de categoría N “microscópicos” y “macroscópicos” para la metástasis de ganglios regionales se redefinen como “clínicamente ocultos” y “clínicamente aparentes”.
Además de proporcionar un diagnóstico más preciso, los estudios moleculares tienen implicaciones directas en la terapia oncológica. Un buen ejemplo de esto se puede ver en el tratamiento del melanoma. La detección de mutaciones específicas en BRAF y MEK indican que la terapia dirigida a estos genes mutados puede tener resultados clínicos dramáticos.
Conclusión: Es un momento emocionante en el campo de la patología. Es importante que estemos al día con los desarrollos y estandares internacionales para que nuestros pacientes puedan tener los beneficios de la precisión del diagnóstico y las opciones terapéuticas.
La Clinica Ricardo Palma ha iniciado un servicio especializado de dermatopatología
En los últimos meses, la Clinica Ricardo Palma ha iniciado un servicio especializado de dermatopatología que tiene como objetivo proporcionar lo último en técnicas de diagnóstico y experiencia especializada en todos los aspectos de la dermatopatología basados en entrenamiento especializado con certificacion por los internacionalmente reconocidos American Boards de Patologia y Dermatopatologia, asi como con 15 anos de experiencia internacional en New York y Auckland que nos respaldan. Esperamos poder ayudarlos en su practica clínica para el beneficio de nuestros pacientes.
Dr. Patrick Emanuel
Anatomo Patologo y Dermatopatolo de la Clínica Ricardo Palma.
Associate Professor, University of Auckland, Nueva Zelanda.
Assistant Professor, Mount Sinai Hospital de New York.
Certificación de los American Boards de Patología y
Dermatopatologia de los EE.UU.
15 años trabajando como dermatopatólogo especialista en
Nueva York, EE.UU.