La palabra cáncer hace unos años atrás era un sinónimo claro de mortalidad. Prácticamente una persona que padecía esta enfermedad, automáticamente era decretada muerta. Para ese entonces, se usaban fármacos que en muchas ocasiones generaban múltiples estragos, se optaban también por cirugías que eran mutilantes o radioterapias totalmente agresivas y debilitantes.
En los últimos años, esta temida enfermedad se convirtió en un mal “crónico”. En 1971, Estados Unidos reportaba alrededor de 3 millones de personas que lograron vencer el cáncer; hoy en día esta cifra se ha quintuplicado, existiendo aproximadamente 15,5 millones de hombres, mujeres y niños viviendo después de haber sido diagnosticados.
Se espera que para el 2026 existan más de 20 millones de personas con la misma condición. A nivel mundial, en el 2005 se registraron 25 millones que sobrevivieron al cáncer y se estima que en el 2030 la cifra sea de 75 millones.
La sobrevida en linfomas experimentó un incremento de 47% en 1979 a 70% en 2010 y en el cáncer de mama de 74% a 90%. En el Perú hay alrededor de 150,000 mujeres que tuvieron cáncer de mama.
Actualmente la quimioterapia se ve desplazada por alternativas de innovadores productos como los antimonoclonales, la inmunoterapia, el trasplante de médula, entre otros; las cuales ya no sólo buscan retardar el desarrollo de la enfermedad, o evitar su diseminación, o paliar los síntomas, sino más bien, lograr la cura del cáncer. Sin embargo, estas nuevas y prometedoras drogas pueden afectar al corazón, ocasionando muchas veces que este órgano se vea muy debilitado hasta el punto de causar la muerte de un paciente, paradójicamente el paciente puede lograr vencer el cáncer pero fallece como consecuencia del efecto adverso del medicamento sobre el corazón.
El mecanismo fisiopatológico que se planteó era como consecuencia de la generación de radicales libres, lo cual desencadenaba en el paciente diversos grados de insuficiencia cardiaca; esta condición se incrementaba si recibían ciertas terapias coadyuvantes (ciclofosfamida, paclitaxel) o eran sometidos a radioterapia a nivel toráxico, alcanzando un 26% de incidencia de toxicidad cardiaca por este grupo farmacológico. Pero no hasta el año 1986, cuando la Dra. Daniela Cardinale, del Instituto Europeo de Oncología en Milán, empieza a hablar de “Cardiotoxicidad” y de las unidades de “Cardio-Oncología”.
La “Cardiotoxicidad” es una nueva condición clínica, la cual se produce como consecuencia de los efectos adversos del tratamiento antineoplásico en el aparato cardiovascular, bien sea de forma inmediata o tardía.
Se define la cardiotoxicidad según el Instituto Nacional de Cáncer (NCI) en relación a la función cardiaco, como la presencia de una o más de las siguientes condiciones en pacientes que han recibido tratamientos quimioterápico:
- La cardiomiopatía caracterizada por la disminución en la función ventricular izquierda (FVI) que sea global o más severa hacia el septum interventricular. – Síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva.
- Signos asociados con la insuficiencia cardiaca, incluyendo la presencia de Tercer Ruido o galope, taquicardia o ambos.
- Disminución de la FEVI de al menos un 5% llegando a un valor < 55% con signos o síntomas de IC asociados.
- Disminución de la FEVI de al menos 10% llegando a un valor < 55% sin signos o síntomas de acompañamiento de IC.
La frecuencia de Cardiotoxicidad es muy variable y depende de varios aspectos: tipo de fármaco antineoplásico, la dosis inicial y acumulada, la duración de la administración, los tratamientos concomitantes (radioterapia u otras drogas antitumorales) y la presencia de ciertos factores de riesgo (edad, sexo, enfermedad cardiovascular previa, entre otras).
El compromiso cardiovascular por los tratamientos antitumorales puede ser muy amplio:
a) Trastornos de ritmo cardiaco: bradicardias severas por uso de talidomina o por paclitaxel; fibrilación auricular por doxorubicina o por cisplatino o por rituximab; taquicardias paroxísticas supraventriculares por cisplatino, ciclofosfamida o ifosfamida; así mismo prolongación del QT por Lapatinib, Sunitinib o nilotinib.
b) Vasoespasmo coronario que ocasionan desde episodios de angina hasta un infarto cardiaco, como consecuencia de 5 fluorouracilo y derivados, o Sorafenib y también existen reportes con Interferones.
c) Hipertensión arterial que pueden llegar a desencadenar crisis hipertensivas. Cisplatino que puede desencadenar nefrotoxicidad; nuevas drogas como Bevacizumab, Sorafenib, Imatinib, entre otras.
d) Pericarditis como consecuencia de la radioterapia, pero también hay ciertos fármacos como los antraciclínicos, la ciclofosfamida que han sido reportados.
e) Trombosis asociada a qumioterapia, la cual incrementa el riesgo en 6 veces: tamoxifeno, ciclofosfamida, bleomicina o talidomida.
f) Insuficiencias cardiaca ocasionada por el uso de antraciclinicos que es un daño irreversible, de mal pronóstico y con cifras altas de mortalidad; o por trastuzumab en el cual el compromiso cardiaco es reversible y de mejor pronóstico.
Por ello, la necesidad de poder establecer en la población oncológica en tratamiento, el riesgo de desencadenar complicaciones cardiovasculares, por lo que es necesaria una evaluación dirigida al tipo de esquema terapéutico considerando sus comorbilidades como hipertensión arterial, enfermedad coronaria isquémica, dislipidemia, entre otras. Realizar pruebas como la ecocardiografía que incluya fracción de eyección, evaluación de la deformación miocárdica y ecocardiografía tridimensional, así como solicitar troponinas y en algunos casos el péptido natriurético auricular, para la mejor estratificación y seguimiento del paciente. Así mismo considerar los casos en que se deben utilizar drogas cardioprotectoras como el Desrazoxane, betabloqueadores como carvedilol, inhibidores de la enzima convertidora o estatinas.
En este contexto es que surge la necesidad de contar con unidades de Cardio-Oncología multidisciplinario en el que se integren cardiólogos, oncólogos, hematólogos y personal de enfermería, con la finalidad de estratificar el riesgo de cardiotoxicidad, prevenir la misma, y si ya existiera proporcionarle el tratamiento respectivo y seguimiento, disminuyendo su morbi-mortalidad.
Dr. Enrique Ruiz Mori
Médico Cardiólogo de la Clínica Stella Maris
Presidente de la Sociedad Peruana de Cardiología
Jefe del Servicio de Cardiología del INEN