He terminado la guardia, dos ingresos a UCI COVID: paciente de 50 años diabético, directamente a ventilación mecánica, con un extenso compromiso pulmonar, padre de 3 hijos. Se programó el ventilador herramienta máxima del médico intensivista para salvar los más severos casos de falla respiratoria que el COVID 19 produce. Se inició la dexametasona, enoxaparina como profilaxis. Todo basado siempre en la mejor evidencia científica disponible. Humanismo y ciencia, como pilares fundamentales de la medicina intensiva. E iniciamos la terapia nutricional a dosis tróficas, que consiste en dar el alimento necesario para que el cuerpo reciba la energía esencial, desde su ingreso a UCI, para que el organismo pueda recuperarse. Mucha atención a la palabra dosis, ya que el alimento en medicina crítica es un fármaco. Un medicamento que salva vidas al dar el material necesario para la construcción de nuestras células, las de los pulmones, de los leucocitos, de las hormonas. Así como la energía tan necesaria asegurar la comunicación y buen funcionamiento, entre los distintos sistemas de nuestro organismo.
Tres intervenciones han demostrado reducir mortalidad en UCI: la ventilación mecánica, la terapia física-respiratoria y la terapia nutricional. Esto por no solo por su efecto individual en cada paciente sino por su efecto preventivo colectivo. La terapia nutricional reduce mortalidad y eventos adversos. Riesgos de infecciones intrahospitalarias que son dos veces mayores en pacientes con desnutrición hospitalaria, así como, caídas, falla renal, úlceras de presión entre otras.
La terapia nutricional es un pilar fundamental para la institución sanitaria que busque la calidad como su estandarte en el manejo de sus pacientes hospitalizados y aún más en los pacientes críticos. No se concibe calidad sin prevención y la terapia nutricional especializada es sinónimo de ello.
Pero profundicemos un poco más en lo que es la desnutrición hospitalaria. Es una condición aguda a diferencia de la desnutrición crónica, que todos conocemos, a través de uno de sus signos como es la anemia infantil. La desnutrición hospitalaria es transversal a todas las edades y condiciones sociales. Se presenta por la presencia de una deuda de calorías mayor a 4000 kcal. (esto en términos sencillos es 2 días sin comer). Y sus efectos persiguen a los pacientes hasta 5 años después de haber sido dado de alta, con limitaciones a la movilidad, fuerza muscular, postración y muerte. Sí, el desnutrido hospitalario puede morir a consecuencia de ello. En resumidas cuentas: “La desnutrición crónica resta oportunidades de desarrollo a la persona y la sociedad, la desnutrición hospitalaria mata”. En mi estudio publicado en la revista Critical Care Medicine analizando las UCIs de 8 países latinoamericanos la presencia de desnutrición en UCI era tan alta como del 74%.
Un real problema de salud pública. (https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/28841885). Un problema que se encuentra velado, ante tantísimos temas en cola, para un Estado con demasiadas deudas pendientes. Actualmente estamos trabajando en ASPETEN un proyecto de norma técnica que entregue el marco normativo, para que las gestiones de las IPRESS privadas y públicas optimicen el cuidado de la terapia nutricional hospitalaria de sus usuarios. Esto es una tarea pendiente ya resuelta en otras realidades hospitalarias de Chile, Brasil, Colombia, Panamá, entre otros países.
En esta pandemia la tarea de los sanitarios especializados en medicina crítica es titánica, ante un sistema de salud colapsado y no defi nido claramente por el ente rector, ante la escasez de insumos tecnológicos, de medicamentos y del más valioso equipo humano. Este escenario es dantesco en cuanto a los super-especialistas en terapia nutricional. Y es allí donde seguimos bregando para crear estudios de posgrado para que los profesionales que conforman un equipo de terapia nutricional (médicos, enfermeras, nutricionistas, químicos farmacéuticos) se puedan especializar y poder salvar más vidas.
¿Cómo explicarles la importancia? A través de un caso, mi segundo ingreso en la guardia. Paciente mujer de 34 años con compromiso tomográfi co del 70%, saturando 85% sin oxígeno, se le coloca un dispositivo llamado cánula de alto fl ujo. Que nos ayuda a Evitar la intubación. Paciente agitada y ansiosa, con criterios predictivos de éxito con este sistema. Pero al darle de comer, ese sólo esfuerzo la agota y la saturación cae. Alto riesgo de intubación es evaluado por un miembro del equipo de terapia nutricional de guardia en la institución y se indica nutrición parenteral periférica.
En normalidad, el equipo se encarga de alimentar al paciente sino se puede por vía oral, por sondas o por las venas, analizando sus riesgos nutricionales y monitorizando la interacción entre los farmaconutrientes y el organismo del paciente. ¿Y para que se le da la nutrición parenteral? Para evitar la deuda calórica que genera desnutrición hospitalaria y puede matar al paciente o complicarlo con eventos adversos, que aumentan su estadía en UCI, evitando que se puedan atender más personas en las escasas camas-UCI, encareciendo su atención y contribuyendo más al colapso hospitalario.
El final de la historia en ambos casos, como para tantos peruanos víctimas de la pandemia, la solución no vendrá por un fármaco milagroso, ni siquiera con la vacunación masiva. Vendrá del esfuerzo colectivo de entregar una logística adecuada a los sanitarios y esto radica en reforzar acciones esenciales como la terapia nutricional. Sin caer en el facilismo de pensar como muchos, que esto es solo comida o representa más gasto. Sino analizándolo estratégicamente, a la luz de la evidencia de la farmacoeconomía en donde, el impacto positivo, en los pacientes con la reducción de mortalidad, de días de estancia hospitalaria y de eventos adversos, repercuten en benefi cios de la calidad, de la reputación de la institución sanitaria y de lo más importante: salvar a más vidas, no solo en el contexto de pandemia sino como un cambio sostenido para las familias con sus seres queridos, que sufren una hospitalización en el Perú.
Dr. Guillermo Carlos Contreras Nogales
Intensivista-MBA
Hospital Guillermo Almenara
Docente universitario
Clínica Cayetano Heredia