El Seguro Social de Salud (EsSalud) es la institución de seguridad social más grande y de mayor financiamiento (17,4 mil millones de soles) en el Perú. Su antecedente son las Cajas de Seguro Social Obrero y del Empleado de mediados del siglo XX, que surgieron bajo la promesa de proteger al trabajador formal y a su familia frente al riesgo de enfermedad, incapacidad y vejez. Esta promesa, la de un nuevo contrato social en el que la formalidad laboral es sinónimo de seguridad y bienestar, es la piedra angular sobre la que se construyó la institución. Hoy esa promesa está rota para muchos de sus más de 12 millones de asegurados. Su fuente de fondeo no son las arcas públicas ni los impuestos de la gente. Sale completamente de lo que aportan los empleadores, un 9% de la remuneración de cada trabajador formal. En esta tipología, el sector privado es el mayor contribuyente, ya que genera más del 70% de los ingresos totales de la institución. Esto hace de EsSalud prácticamente un patrimonio de los trabajadores y empleadores, administrado en fideicomiso por el Estado. Pero detrás de este flujo constante y sustancioso de dinero que para este año 2025 le asignó un presupuesto de más de S/ 17.4 mil millones (EsSalud, 2024) —más que el presupuesto de muchos ministerios o incluso más que el PBI de algunos países pequeños—, la ciudadanía y los indicadores de gestión revelan que existe un enorme trecho entre lo que se invierte y lo que se logra. A medida que el país se acerca a las elecciones de 2026, el debate de salud pública está a punto de caer en el mismo libreto de siempre: promesas de nuevos hospitales, anuncios sobre adquisición de equipos de punta y discusiones sobre el presupuesto.
Pero estas medidas, por populares que sean, serán infructuosas si no se ataca el problema raíz: el viejo y deficiente modelo de gobernanza de EsSalud. La inestabilidad permanente de su alta dirección –10 presidentes y 9 gerentes generales en este gobierno–, el uso político de los cargos de confianza y su Directorio que no tiene competencias reales para la supervisión y el control han generado una institución que parece acéfala. Es incapaz de planificar en el largo plazo, gestionar las actividades como la contratación de bienes y servicios. Ni qué decir de implementar reformas duraderas y, en definitiva, cumplir con su misión. Por eso, la reforma de la gobernanza no es un tema más en la agenda de pendientes, sino la condición previa, la roca sobre la cual edificar cualquier esfuerzo sincero por mejorar la salud de un tercio de los peruanos.Las fallas de gobernanza en EsSalud no son un tema teórico para discutir en seminarios de políticas públicas. Se concretan en el sufrimiento diario de millones de asegurados. La evidencia más clara es el tiempo. El tiempo que se malgasta en filas, el tiempo que se pierde al teléfono, el tiempo que una enfermedad avanza mientras se espera una cita, el pago de bolsillo para obtener una receta. La Defensoría del Pueblo ha venido advirtiendo en sus informes anuales que los reclamos más frecuentes contra EsSalud son por demoras en la cita médica y falta de oportunidad en la cirugía. Y esto no es una falla, es una característica del sistema. Varias especialidades quirúrgicas —determinantes para la calidad de vida y capacidad productiva de las personas— tienen tiempos de espera que superan ampliamente el año; esto significa pacientes con un año de ceguera funcional por catarata, un año de inmovilidad y dolor por una rodilla que no se opera. Este lapso no es solo una cifra; es una sentencia al estancamiento y al deterioro para miles de trabajadores, descansos médicos y reducción de la productividad para las empresas que paradójicamente sostienen con sus contribuciones el sistema que los inmoviliza. Pero la espera quirúrgica es solo el remolino inicial en un mar de complicaciones. El calvario que los pacientes llaman «paseo de la muerte» se inicia mucho antes, en el primer nivel de atención. Un asegurado con alguna dolencia que requiere especialidad o procedimientos especiales primero tiene que pedir cita en su policlínico o Centro de Atención Primaria (CAP), lo que puede demorar semanas. Una vez atendido, si el médico de cabecera sospecha de algo que necesita un especialista da una hoja de referencia. Y aquí comienza el segundo laberinto: lograr la cita con el especialista del hospital de referencia. Esto puede llevar meses.
En ese lapso, la referencia se puede perder en el camino, caducar o simplemente el especialista no tiene «agenda abierta». Cuando el paciente llega al especialista, este seguramente pedirá pruebas diagnósticas (endoscopia, tomografía, etc.). Y comienza otra espera, esta vez de meses, para conseguir cita para la intervención. Cada paso es un obstáculo, una prueba de resistencia en la que muchos claudican por falta de medios o de fuerzas. Esta segmentación es el resultado de una gobernanza que no ha logrado lo más elemental: construir un sistema. Cada consulta es como reiniciar el proceso, con repetición de análisis y pérdida de tiempo y recursos. A esta compleja vía de acceso se añade la crisis crónica de la cadena de suministro de medicamentos. La historia se repite en cada farmacia de EsSalud: un asegurado entrega su receta tras horas de espera y solo obtiene una relación de medicinas: «no hay». De acuerdo con un preocupante informe de la Contraloría General de la República, se han encontrado serios riesgos en los procesos de almacenamiento y distribución de productos farmacéuticos, incluso fármacos vencidos o por vencerse valorizados en millones de soles, que coexisten con situaciones críticas de desabastecimiento en los puntos de atención final. Esta contradicción —medicamentos vencidos en almacenes y escasez en hospitales— no es casualidad, sino el resultado de una logística ineficiente, sistemas de información desconectados y una planificación de compras desalineada de la demanda real. La inestabilidad en la gobernanza impide la profesionalización de la cadena de suministro y la deja expuesta a la ineficiencia y, en el peor de los casos, a la corrupción. El modelo de gobernanza de EsSalud, el «cerebro» que se supone que guía este sistema, parece diseñado para el conflicto y la inmovilización. Su disfuncionalidad se puede entender a través de tres factores esenciales: el diseño de su Directorio y la inestabilidad crónica de su Presidencia Ejecutiva. La máxima autoridad es un Directorio de nueve miembros con representación tripartita: tres directores en representación del Estado (designados por el Ejecutivo), tres representantes de las empresas (grandes, medianas y pequeñas) y tres de los trabajadores (régimen privado, público y pensionistas). Este modelo está sustentado íntimamente en los convenios suscritos por el Perú con la OIT y en la lógica misma de la seguridad social; sin embargo, en su funcionamiento tiene inconvenientes que centralizan las decisiones en el Presidente Ejecutivo. A pesar de que el principal aportante es el sector privado, las decisiones son tomadas únicamente a nivel del representante del Estado designado como presidente.
Al directorio no se le ha otorgado la capacidad para fiscalizar o evaluar el desempeño de la institución; sus funciones son reducidas a la aprobación de presupuestos, memoria y balance. “Los socios mayoritarios no participan en las decisiones ni controlan la gestión”. La Presidencia Ejecutiva, la máxima autoridad ejecutiva, es también la más vulnerable de la alta administración pública peruana. El nombramiento es una atribución del Ejecutivo, y así la presidencia de EsSalud se ha convertido en una ficha del juego político, una posición para saldar favores o ubicar a allegados. Los números no mienten y son alarmantes. Entre julio de 2021 y la fecha, EsSalud ha tenido 10 presidentes ejecutivos. Esto da como resultado una estadía promedio en el puesto de tan solo seis meses. Ningún CEO en el mundo, al frente de una organización de esta magnitud, podría haber comenzado a ejecutar un plan estratégico en tan solo unos días. Esta «danza de presidentes» deja marcas concretas. «Cada nuevo presidente que entra trae, generalmente, su propio equipo de gerentes de confianza, destruyendo la cadena anterior y barriendo con la memoria institucional». Se detienen, revisan o cancelan proyectos en curso. Se inician nuevos proyectos que se quedan a medias cuando el presidente es destituido.Se crea una cultura de interinidad y parálisis entre los mandos medios y los trabajadores, que interiorizan que la mejor manera de sobrevivir es no casarse con ninguna reforma porque el líder que la promueve no estará para verla terminar.
Todo proyecto político que realmente quiera mejorar el servicio para los 12 millones de asegurados de EsSalud tiene que pasar, inevitablemente, por una reforma radical de su gobernanza. No es un cambio superficial, es un cambio en la arquitectura de poder. Estas próximas propuestas técnicas, discutidas durante años entre expertos, deben estar en el centro de la discusión electoral de 2026: La primera gran reforma es profesionalizar e independizar a los representantes del Estado. Deberían ser elegidos de manera especial, similar al proceso de selección que elige a los directores del Banco Central de Reserva del Perú, para asegurar su independencia del poder político, con una trayectoria intachable y experiencia comprobada en el área de gestión de sistemas de salud, finanzas o seguros. Pero fundamentalmente, estos directores deben tener un mandato fijo y escalonado, por ejemplo, de 4 años, desfasado del ciclo presidencial. Esto garantizaría la permanencia de las políticas estratégicas más allá de los gobiernos de turno y transformaría al Directorio en el garante de la sostenibilidad de la institución; debe ser un directorio con más responsabilidades, como la aprobación del plan estratégico, inversiones y el reglamento de organización y funciones. La segunda propuesta, una derivación lógica de la primera, es la elección meritocrática y el fortalecimiento de la Presidencia Ejecutiva. «El nombre del titular de EsSalud no puede seguir siendo un premio político». Debe ser el nuevo Directorio profesional el que elija al nuevo presidente ejecutivo, entre sus miembros.
En el caso del gerente general, el Directorio debe seleccionarlo en un proceso abierto y competitivo, en el que pueden participar firmas especializadas de headhunting. Una vez nombrados, tanto el presidente ejecutivo como el gerente general deberían recibir un mandato de gestión por un período determinado (por ejemplo, cuatro o cinco años) que les permita desarrollar un plan estratégico. Su continuidad dependería de objetivos de desempeño transparentes y de dominio público, y solo podrían ser destituidos por justa causa, nunca por el capricho de un ministro. Con estos cambios, recién es posible discutir otros temas como un incremento de la recaudación o la salida de FONAFE, que hoy es lo único que puede estar frenando un mayor desfinanciamiento. EsSalud requiere un nuevo marco de gestión pública, moderno, ágil, adaptado al sector salud. Pero esta autonomía no puede ser un cheque en blanco; tiene que venir acompañada de un sistema mucho más robusto de transparencia y rendición de cuentas. Esto crea la obligación de hacer públicos indicadores de desempeño clínico (tasas de infecciones intrahospitalarias, tiempos reales de espera, resultados en salud) y financiero en forma regular. Asimismo, fortalecer la función supervisora y evaluar su supervisión por la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) para todo lo referido a los seguros que administra. Al final, la crisis de EsSalud es una crisis de gobierno. Las historias desgarradoras de pacientes gravemente perjudicados o las listas de espera inhumanas para una cirugía, el desabastecimiento o los equipos malogrados no son inevitables.
Son la consecuencia lógica, casi matemática, de un diseño institucional que permitió su captura política y corporativa, abandonando su única razón de ser: el paciente. El próximo debate electoral le presenta al Perú una encrucijada. Se puede elegir la solución sencilla, ya conocida: la de las promesas vacías de más hospitales y más dinero sin atacar el problema de fondo. O se puede, por primera vez, poner la reforma estructural del gobierno de EsSalud en la prioridad de la agenda nacional, como un elemento ineludible de todo proyecto de país moderno, eficiente y justo. La evidencia recogida durante años nos dice que, sin una transformación profunda del «cerebro» institucional, cualquier inyección adicional de recursos financieros o de infraestructura corre el riesgo de perderse en el mismo océano de ineficiencia, burocracia y ausencia de dirección estratégica. La tarea que tiene entre manos la próxima administración no es menor; es histórica, porque implica tener el coraje y la voluntad política para entregar el control de lo que muchos gobiernos, de todo signo político, han considerado un coto burocrático y un instrumento de poder. La verdadera reforma de EsSalud, la que por fin podría transformar la vida de millones de peruanos, será la que proteja a su alta dirección de la politización. Será la que imponga la meritocracia como único criterio para elegir a sus directivos. Además, será la que cree mecanismos transparentes, inflexibles, para que rinda cuentas a sus legítimos propietarios: los empleadores que la sostienen y, sobre todo, los trabajadores y sus familias, que merecen una atención digna, oportuna y de calidad. Solo de este modo se comenzará a saldar la inmensa deuda histórica que el Estado tiene con sus ciudadanos formales, los que esperan un servicio de salud acorde con sus aportes y sus expectativas.