INTRODUCCIÓN: La falacia del ladrillo y el paciente invisible 
Existe una máxima brutal en la gestión de crisis corporativas: cuando el edificio se está quemando, no se convoca a un comité para discutir el color de la manguera; se busca el agua. Sin embargo, en el sector salud de América Latina, y con una precisión dolorosa en la realidad peruana de la seguridad social (EsSalud) y el sistema público (MINSA/SIS), parecemos empeñados en discutir la arquitectura de nuevos megaproyectos mientras el incendio consume los cimientos de la estructura: la atención primaria. Camine usted por la sala de espera de cualquier emblema de la alta complejidad en Lima —el Hospital Rebagliati, el Almenara o el Loayza— a las cinco de la mañana. Lo que verá no es solo una tragedia humanitaria de rostros cansados y doloridos; lo que verá, si se pone las gafas de un auditor financiero, es una aberración económica de proporciones catastróficas. Verá salas de emergencia de tecnología de punta, diseñadas para trasplantes hepáticos y neurocirugía compleja, abarrotadas de pacientes con hipertensión descompensada, faringitis agudas o diabetes mal controladas. Desde una perspectiva de Resource Allocation (asignación de recursos), esto es el equivalente operativo de utilizar un jet privado para ir a la esquina a comprar el pan. El costo de oportunidad es gigantesco y el retorno sobre la inversión social (SROI) es negativo. Hemos construido un sistema «hospitalcéntrico» que funciona como una aspiradora de presupuesto, succionando recursos en la cima de la pirámide para tratar complicaciones que nunca debieron ocurrir, mientras dejamos anoréxica la base donde se previene la enfermedad. Estamos adportas de un nuevo ciclo electoral clave: el 2026. En breve, las calles se llenarán de candidatos a la Presidencia, al Congreso y a los Gobiernos regionales. Su promesa será la misma de los últimos 30 años: «Construiremos el hospital más grande y moderno de la región». Como analista del sector, tengo una advertencia para el votante y un consejo gratuito para el candidato: esa promesa es una estafa operativa. Inaugurar un hospital de alta complejidad en un ecosistema sin atención primaria funcional es como comprar un Ferrari para conducirlo en una trocha carrozable: costoso, ineficiente y destinado a romperse en el primer kilómetro. La verdadera revolución sanitaria no ocurre bajo las luces del quirófano, sino en la posta médica del barrio. Y hoy, esa posta es un fantasma.
Mi tesis para la agenda 2026 es clara y disruptiva: El Estado peruano debe abandonar la fantasía de ser el único proveedor y gestor centralizado. La solución reside en una tríada estratégica: 1) importar la lógica de escala corporativa del sector privado británico (el caso Modality Partnership); 2) recuperar y modernizar nuestros propios éxitos olvidados (la trilogía UBAP, PAAD y CLAS); y 3) blindar la operación financiera a través de fideicomisos en COFIDE.
I. EL ESPEJO BRITÁNICO: La revolución de «Modality Partnership» y la escala corporativa
Solemos mirar al National Health Service (NHS) del Reino Unido con una reverencia casi religiosa, considerándolo el bastión del estatismo en salud. Pero esa es una verdad a medias que confunde a nuestros políticos. Lo que pocos saben en Perú es que la base operativa del sistema británico, los famosos General Practitioners (GPs) o médicos de cabecera, son en su mayoría empresas privadas. Son contratistas independientes que le venden servicios al Estado. Sin embargo, el modelo clásico del «doctor de barrio» que trabaja solo entró en crisis hace una década en Inglaterra por la carga administrativa y tecnológica. Aquí es donde surge la innovación organizacional que Perú debe estudiar: Modality Partnership.
De consultorio a corporación de salud poblacional
Modality Partnership no es una clínica tradicional; es una «súper-asociación». Ante la crisis de sostenibilidad, decenas de consultorios médicos privados que atendían al NHS decidieron fusionarse bajo una estructura corporativa única, centralizada y profesionalizada. No se unieron para cobrar más, se unieron para ser más eficientes.
¿Qué logró esta fusión y por qué es vital para nosotros?
- Economías de escala brutales: hoy, Modality gestiona la salud de más de 450,000 pacientes en múltiples regiones. Al tener este volumen, pudieron centralizar el back-office. Un médico ya no pierde tiempo contratando a la recepcionista o negociando la compra de gasas. Todo eso lo hace una central corporativa («The Hub»). El médico vuelve a hacer lo único que agrega valor: ver pacientes.
- Innovación tecnológica: un consultorio pequeño no puede pagar inteligencia artificial para triaje. Una corporación de medio millón de pacientes sí puede. Modality implementó sistemas de acceso digital que permiten resolver el 40% de las consultas sin visita física, optimizando el tiempo del médico.
La aplicación en Perú:
El Estado debe fomentar un «Modality peruano». No debemos contratar policlínicos aislados. Debemos licitar la salud de redes de 100 mil habitantes y exigir que los postores sean consorcios (súper-asociaciones) que demuestren capacidad de gestión corporativa, solvencia técnica y eficiencia de costos.
II. ARQUEOLOGÍA DE LA GESTIÓN: La trilogía del éxito olvidado (CLAS, UBAP y PAAD)
Lo más frustrante de la crisis sanitaria peruana es que ya tuvimos los gérmenes de la solución en nuestras manos. No necesitamos copiar ciegamente a Londres; necesitamos tener la honestidad intelectual de revisar nuestra propia historia y reconocer que, en varios momentos, íbamos por el camino correcto antes de que la miopía política nos desviara.
- Los CLAS: cuando la comunidad fue el CEO
Quizás el experimento más exitoso y menospreciado del Ministerio de Salud (MINSA) fueron los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). Nacidos en los 90, los CLAS representaban una revolución de gobernanza: la administración de la posta médica se transfería a una asociación civil local (una Persona Jurídica de Derecho Privado), donde la comunidad tenía voz y voto en el directorio.
¿Por qué funcionaron?
La clave era la autonomía administrativa y financiera. Un CLAS podía contratar personal bajo el régimen laboral privado (lo que permitía incentivos por productividad y despido por mal desempeño, algo imposible en el régimen público tradicional). Podían comprar medicamentos directamente con los ingresos recaudados sin pasar por la burocracia central de Lima.
El resultado fue evidente: mejor trato al paciente, horarios extendidos y abastecimiento oportuno.
¿Por qué los matamos? El centralismo y la presión sindical. Se forzó el nombramiento del personal en regímenes rígidos y se les quitó autonomía de gasto, reconvirtiéndolos en simples oficinas burocráticas dependientes de la DIRESA. Recuperar la autonomía y gestión privada del CLAS es esencial.
- Las UBAP: el «retail» de EsSalud
Las Unidades Básicas de Atención Primaria (UBAP) funcionaron como una iniciativa que aplicó el modelo de gestión de cadena de suministro, es decir buscó mejorar la eficiencia, la calidad de atención y la satisfacción de los asegurados. Este modelo acercó la oferta de salud a la demanda real. La atención primaria se tercerizaba en operadores privados o públicos (municipalidades, universidades, etc.), que implementaban y operaban centros de salud en zonas urbanas absorbiendo la población asignada a los hospitales de nivel II buscando mejorar la oportunidad de atención. Estas unidades actuaban como la puerta de entrada del sistema, contaban con un equipo de médico general más cercano al domicilio del asegurado, se buscaba disminuir el gasto de bolsillo y contribuir a descongestionar; por ejemplo, la emergencia del hospital Rebagliati. Es importante mencionar que la desactivación de este modelo no se debió a fallas técnicas, sino a la falta de voluntad política para renovar los contratos y una visión institucional cortoplacista.
- El PAAD: el intento del «GP» peruano
El Programa de Atención Ambulatoria Descentralizada (PAAD) intentó replicar la figura del médico de cabecera. Se asignaba una población a médicos individuales o consultorios privados. Era la capilaridad perfecta. Fracasó por una falla en la gobernanza financiera: el Estado asfixió a estos proveedores con pagos tardíos. Hoy, la propuesta es revivir estos tres modelos, pero fusionados: la agilidad administrativa del CLAS + la infraestructura de la UBAP + la cercanía del PAAD, todo bajo una gestión corporativa moderna.
III. INGENIERÍA FINANCIERA: COFIDE como el «Game Changer» institucional
El principal obstáculo para que el sector privado serio o la sociedad civil organizada (tipo CLAS 2.0) invierta en montar una red primaria para el Estado es el riesgo de contraparte. En términos simples: el sector privado tiene miedo a que el Estado no pague ni honre sus compromisos contractuales.
Las deudas históricas con proveedores son la prueba de que el «pago a 90 días» es una fantasía. Ningún operador serio firmará un contrato a 10 años si su flujo de caja depende del humor del ministro de turno. Para romper esta parálisis, necesitamos a la Corporación Financiera de Desarrollo (COFIDE).
La propuesta del fideicomiso maestro
Para la Agenda 2026, propongo que COFIDE asuma el rol de fiduciario y garante.
- Ring-Fencing (Intangibilidad): Al inicio del año, el MEF o EsSalud transfieren el presupuesto operativo de las redes primarias a un Fideicomiso de Administración y Pago en COFIDE. El dinero se vuelve intangible. El político ya no tiene permitido utilizarlo para otros propósitos ni destinarlo a gastos corrientes.
- El Smart Contract: El contrato define si el operador cubre al 90% de la población y cumple los estándares, entonces el administrador del fideicomiso, en este caso COFIDE libera el pago automáticamente el día 30 como tercero neutral.
- Reducción del WACC: Al eliminar el riesgo político, el costo de capital baja. El privado puede ofrecer tarifas más competitivas al Estado.
Servicios por Impuestos (SxI): la evolución de OxI
Perú es líder en «Obras por Impuestos» (OxI), donde una minera construye un colegio. Pero el cemento no cura. La agenda 2026 debe expandir el marco hacia los Servicios por Impuestos (SxI). Imaginemos que una minera en Cajamarca no solo construye el centro de salud, sino que financia su operación integral (médicos, insumos, gestión tipo CLAS/Modality) durante 10 años a cuenta de sus impuestos. COFIDE actúa como supervisor financiero. El Estado garantiza salud de calidad en zonas remotas sin tener que gestionarla directamente.
IV. LA REVOLUCIÓN DE LOS INCENTIVOS: Cápita y pago por valor
Si ya tenemos el dónde (Redes tipo Modality/CLAS/UBAP) y el garante (COFIDE), nos falta el cómo pagamos. El Fee-for-Service (pago por consulta) es tóxico para la cronicidad. Incentiva el volumen, no la cura. Para la diabetes o la hipertensión, necesitamos riesgo compartido.
- Capitación ajustada por riesgo
Debemos asignar una población cerrada (ej. 50,000 vidas) a un operador y pagarle una suma fija mensual por persona (Cápita), vaya o no al médico. La lógica de negocios: si el operador recibe una cápita por Juan Pérez, y Juan se mantiene sano, el operador gana. Si Juan se descompensa por mala atención y termina en la emergencia del Hospital Almenara (costo que sería descontado de la cápita o penalizado), el operador pierde dinero. Bajo este modelo, el operador se convierte en el más interesado en la prevención. Invertirá en nutricionistas y monitoreo remoto porque la salud de Juan es su rentabilidad.
- Pay for Performance (P4P)
Para evitar que el operador «ahorre» no atendiendo a nadie, el fideicomiso de COFIDE tendrá una cláusula de pago por desempeño. Un 20% de la facturación se retiene y solo se libera si se cumplen desenlaces clínicos (Outcomes):
- No pagar por: «charlas dadas» (indicador de proceso).
- Sí pagar por: «porcentaje de diabéticos controlados» o «tasa de reducción de anemia» (indicadores de resultado).
V. MANIFIESTO POLÍTICO: mensaje a los candidatos del 2026
Señores candidatos a la Presidencia, futuros congresistas y aspirantes a gobernadores regionales:
El sistema de salud no aguanta otro gobierno de «primeras piedras». La inercia demográfica nos lleva al colapso. Si siguen haciendo lo mismo, serán los administradores de la quiebra. Les presento su hoja de ruta para gobernar con éxito:
A los candidatos presidenciales: su legado no será el edificio de vidrio que inauguren. Esos edificios colapsan en un año sin contención primaria. Su legado será si lograron reducir la mortalidad materna y las complicaciones crónicas. Incluyan en su plan la creación del Sistema Nacional de Redes Integradas de Provisión Mixta, respaldado por COFIDE. Tengan la valentía de decir: «El Estado financia y regula, pero quien mejor atiende al vecino —sea un CLAS 2.0, una UBAP o un consorcio privado—, ese gestiona».
A los candidatos al Congreso: necesitamos leyes modernas, no populismo.
- Aprueben la Ley de Servicios por Impuestos en salud.
- Blinden la intangibilidad de los fideicomisos de salud en COFIDE.
- Recuperen el marco legal para que los CLAS puedan operar con agilidad de derecho privado, bajo fiscalización estricta, pero sin las ataduras de la administración pública central.
A los candidatos a gobernadores regionales: Ustedes manejan el canon y tienen la crisis en la puerta. No intenten gestionar microredes con funcionarios que rotan cada seis meses. Usen su presupuesto para crear fondos de garantía en COFIDE y liciten la operación de su primer nivel a consorcios especializados, fortaleciendo los CLAS de su región con contratos a largo plazo. Exijan resultados clínicos, no facturas por ladrillos.
CONCLUSIÓN: el futuro es una red, no un edificio
El modelo centrado en la «alta complejidad» es una trampa del siglo XX. El siglo XXI exige redes ágiles, preventivas y digitales. Tenemos el ejemplo global (Modality UK), tenemos la experiencia local probada (CLAS/UBAP/PAAD), tenemos la herramienta financiera (COFIDE) y tenemos el dinero. Lo único que falta para el 2026 es un liderazgo que entienda que la salud no se consigue con cemento, se consigue con gestión inteligente, confianza financiera e incentivos alineados.
¿Quién de ustedes será el estadista que se atreva a firmar esta alianza? El paciente, ese ciudadano que espera en la vereda del hospital desde la madrugada, ya no tiene tiempo para sus dudas ideológicas. La mesa está servida.