Cuando identificamos un problema, buscamos la mejor solución no solo en el momento, sino que tratamos de que este no se repita, y esto aplica desde situaciones tan simples como cambiar un foco cuando se quema hasta otros de mayor complejidad como reducir la resistencia a la insulina, mejorar las cifras de la presión arterial, o mantener un peso corporal adecuado. Probablemente, la solución a algunos problemas no se alcanza de manera individual, incluimos otras personas o medios de consulta que ayuden a resolverlo o nos permitan adquirir nuevos conocimientos o prácticas para cumplir nuestro objetivo.
Similar situación es la que ocurre en nuestra sociedad, los problemas que afectan a los ciudadanos, algunos de ellos identificados en grupos determinados, son denominados “problemas públicos” y las soluciones deben ser resueltas a partir de una política pública en forma de leyes, reglamentos, normas técnicas, organizaciones, gestiones, entre otros. Los problemas públicos son complejos porque no son únicos, un mismo grupo de ciudadanos puede tener muchos problemas o un mismo problema puede afectar a grupos diferentes de personas, por citar algunos ejemplos: anemia en gestantes o niños menores de 3 años en situación de pobreza, violencia intrafamiliar, adultos mayores con algún grado de dependencia, conductas delictivas, minería ilegal, etc. La forma en que se resuelven estos problemas, a diferencia de nuestros ejemplos iniciales, también será compleja, porque requiere varias políticas públicas a la vez, y también es posible que una política pública actúe generando o agravando otro problema público. Por esa razón, al diseñar e implementar las políticas, deben definirse correctamente los problemas, identificar a la comunidad o personas afectadas, encontrar las causas subyacentes y evaluar cada alternativa de solución para escoger la más viable. La política pública, por lo tanto, es dinámica, debe reevaluarse cada tanto porque las condiciones que originan el problema pueden cambiar y con ello será necesario cambiar la solución. Además, debemos tener una mirada sistémica para saber si no se duplican esfuerzos, o se generan impactos no deseados.
Cuando los gestores políticos (congresistas, ministros, viceministros, directores, jefes, etc.) no evalúan adecuadamente los problemas públicos o cuando no alinean las políticas, los resultados casi con certeza serán negativos. Recordemos por un momento lo ocurrido durante la pandemia. El problema era “alto riesgo de contagio del SARS-CoV-2”, la solución planteada fue cerrar el primer nivel de atención para evitar que los centros de atención se volvieran focos de diseminación, el resultado fue terrible, un incremento de muertes, no solamente por COVID-19, sino también por cáncer, hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad coronaria. Volviendo a nuestro ejemplo, es como si luego de quemarse el bombillo de la cocina usted simplemente saca el bombillo del baño para reemplazarlo, ahora tiene luz en la cocina, pero ya no en el baño. No resolvió el problema, solamente lo trasladó a otro lugar; su solución no es la adecuada.
Esta situación de políticas públicas que no resuelven los problemas públicos es lo que ocurrió el pasado 20 de mayo, cuando se publicó en el diario oficial El Peruano la ley 32033, “ley que garantiza y promueve el acceso y uso a los medicamentos genéricos en denominación común internacional (DCI) y fortalece la regulación de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos en beneficio de los pacientes y usuarios”. La ley pretende resolver el problema de miles de ciudadanos que no encuentran medicamentos en los servicios de salud públicos y terminan adquiriéndolos en las farmacias privadas, teniendo que pagar por ellos, pero en realidad no lo hace, al igual que el ejemplo del foco, pone luz en la cocina, pero deja oscuro el baño.
Pero entonces, ¿cuál es el problema público? Esta situación es el resultado de varios:
Primero, la brecha de oferta que ya en otros números de esta revista hemos presentado. De cerca de 11 mil IPRESS públicas, el 97% son de primer nivel, pero de ellas el 50% no tiene médico y el 80% no tiene infraestructura y equipamiento adecuado, es decir que no puede resolver los problemas de salud de los ciudadanos que atiende. Esta demanda satura los servicios del segundo nivel, que representa el 22.7%, y del tercer nivel, que significa menos del 0.3%. Como es fácil deducir, un gran número de personas no logran acceder a los hospitales públicos y, como se aprecia en la ENAHO, las farmacias privadas se convierten en centros de atención.
Segundo, en nuestro modelo de aseguramiento universal en salud, el principal financiador es el Estado, a través de las IAFAS públicas como el SIS y ESSALUD, ambas con una cobertura del 100%, es decir no hay copago ni deducible, usted no debe pagar nada, sin embargo, al no recibir atención en las IPRESS públicas, la atención realizada en las farmacias se debe pagar.
Tercero, las personas que, si logran atenderse, no consiguen los medicamentos, insumos, materiales que se han indicado, por problemas en la cadena de abastecimiento que van desde malas prácticas de gestión de los inventarios hasta problemas nacionales de compras o inclusive de la obtención del registro sanitario, y por lo tanto los pacientes deben acudir a una farmacia privada y pagar de su bolsillo.
Es decir que el problema es la falta de acceso oportuno a medicamentos de calidad en las IPRESS públicas y el gasto de bolsillo que esta situación provoca. Sin embargo, la ley, lejos de asegurar el acceso a los medicamentos, se enfoca en obligar a las farmacias privadas a mantener un stock de medicamentos en DCI, es decir, mantiene el gasto de bolsillo. Pero no es lo único que se genera, esta situación incrementa los costos de almacenamiento, sistemas e inclusive recurso humano, además, no asegura la calidad de los medicamentos, ya que actualmente del listado de más de 400 medicamentos que Minsa obliga a mantener en stock, solamente 18 moléculas son intercambiables.
Esta ley no es la única política que no se centra en los verdaderos problemas públicos, desde el año pasado la Asociación de Clínicas Particulares del Perú ha alertado sobre la modificación del reglamento de bancos de sangre promovido por Pronabebas, o sobre la obligación de reportar turnos que SUSALUD ha impuesto en el sector privado.
Todas estas medidas carecen de una adecuada identificación del problema que pretenden resolver y, por lo tanto, generan medidas que lejos de resolver los problemas agravan la situación, como en el caso de banco de sangre, que reduce la disponibilidad de sangre o que producen costos innecesarios en el sector privado trasladando una responsabilidad que les corresponde a los directores de los hospitales públicos.
Otra constante en estos proyectos es la carencia de análisis del impacto de la norma, bajo la muletilla de “la presente norma no irroga gastos al erario nacional…”. Se aprueban las normas obviando que cualquier modificación significa que las IPRESS públicas o privadas deberán adquirir equipos, recursos humanos, sistemas, insumos o modificar infraestructura, por lo tanto, incurrir en costos que no se encuentran previstos. Todas las normas generan algún costo, el solo hecho de su difusión y conocimiento es un costo y estos costos deben sopesarse con los beneficios esperados. Al igual que en la evaluación de tecnologías sanitarias, en cada modificación normativa debe identificarse no solo el problema público correctamente, debe también evaluarse económicamente los costos que la norma genera para los agentes regulados, para la sociedad, para el propio Estado y compararlos con el beneficio obtenido. A esto se le llama análisis del impacto regulatorio RIA por sus siglas en inglés. Ninguna de las normas que hemos mencionado posee un verdadero análisis de su impacto, ni siquiera una buena caracterización del problema y, por lo tanto, no garantizan resolver los problemas que buscan solucionar.
Desde la Asociación de Clínicas Particulares hemos llamado la atención acerca de la urgencia de implementar el RIA en el sector salud. Las normas técnicas que regulan trámites, procedimientos, estándares de operación o que regulan la organización de servicios data de años 2004 en adelante; es frondosa y en varios casos obsoleta y contradictoria. Es necesario implementar que las normas contengan de manera obligatoria análisis de impacto económico con evaluaciones de costo-beneficio reales y no declarativas, basados en datos objetivos y adecuadamente sustentados.
El ejercicio de la rectoría no puede ser el ejercicio de la arbitrariedad, debe ser técnico y científico, por lo tanto, urge la revisión de la normativa del Minsa y esta debe hacerse técnicamente, a través de mesas de trabajo que incluya a los actores del sistema, privados y públicos, a los pacientes, a los colegios profesionales y a la academia. Es la única forma de generar soluciones reales a los problemas públicos que nos afectan.
Dr. Hernán Ramos Romero
Gerente General de la ACP