En el marco de CADE Salud 2025, Rafael Cortez, economista especializado en desarrollo internacional y exfuncionario del Banco Mundial, comparte su visión sobre cómo transformar el modelo de financiamiento en salud. Con más de 25 años de experiencia en América Latina, Asia y África, Cortez propone un enfoque basado en evidencia, eficiencia y separación de funciones como pilares para lograr una salud pública más equitativa y sostenible.
Desde su experiencia académica, ¿cuáles considera que son los principales desafíos del financiamiento de la salud pública en el Perú?
El primer reto es claro: el Perú está invirtiendo muy por debajo de lo que su nivel de desarrollo económico permitiría. Mientras países de la región como Colombia, Brasil o México se acercan al 8.3% del PBI en gasto en salud, y los miembros de la OCDE están por encima del 13%, nosotros nos quedamos en un 6.2%. Eso nos deja rezagados. Pero incluso si duplicáramos ese gasto mañana, no tendríamos garantía de un mejor sistema de salud. ¿Por qué? Porque el segundo reto es estructural: no sabemos gastar bien. Hay fallas en la asignación de recursos, baja eficiencia en la ejecución, falta de transparencia y ausencia de mecanismos de pago que vinculen el financiamiento con resultados. Es como llenar un balde con huecos: puedes verter más agua, pero si no lo reparas, el agua seguirá perdiéndose. Eso está pasando con nuestro sistema.
En ese contexto, ¿qué tipo de inversiones estratégicas deben impulsarse para construir un sistema de salud más eficiente y justo?
Lo primero es entender que invertir no es solo construir hospitales. Es más complejo. Necesitamos un shock de inversión en el primer nivel de atención, porque más del 90% de los establecimientos de atención primaria no tienen la acreditación mínima. Es decir, no están habilitados para atender ni lo básico. También necesitamos intervenir en infraestructura hospitalaria, donde más de tres cuartas partes de los establecimientos públicos están en condiciones deficientes, actualizar el equipamiento médico y reforzar el capital humano. Pero además de la inversión física, hay que invertir en sistemas de información, mecanismos de control de calidad, y en separar las funciones de financiamiento y prestación. Esto último es vital. Un sistema en el que el financiador también es el prestador pierde el incentivo de buscar eficiencia. Cuando separamos funciones, como ocurre en Corea del Sur o Inglaterra, el financiador negocia, controla y exige resultados a los prestadores, ya sean públicos o privados.
¿Cómo se puede mejorar la distribución del presupuesto de salud para que sea más equitativo, sin incrementar el gasto de forma insostenible en el tiempo?
La clave es asignar según necesidad, no según tradición. Hoy hay regiones con altos niveles de pobreza y necesidades sanitarias que no reciben proporcionalmente más recursos. Y eso ocurre porque el sistema sigue asignando con criterios administrativos, no sanitarios. Además, no tenemos un sistema robusto de seguimiento del gasto. La inversión debe orientarse a cerrar brechas: atención primaria en zonas rurales, infraestructura crítica, equipamiento, recursos humanos y una red de soporte digital. Pero eso debe ir de la mano con alianzas público-privadas bien diseñadas, donde el sector privado complemente al público bajo contratos con reglas claras y objetivos sanitarios definidos.
¿Qué modelos internacionales considera que pueden servir de referencia para reformar nuestro modelo de financiamiento en salud?
Hay muchos modelos, pero lo importante es identificar los principios detrás de ellos. El caso de Corea del Sur es muy interesante porque integra recursos públicos y privados en un fondo único, altamente regulado y con un sistema de información que permite saber, día a día, qué se hace, cuánto cuesta y quién lo hace. Esa transparencia permite negociar contratos, rechazar pagos si no se cumplen los protocolos, y comparar prestadores. También está el modelo inglés, donde el financiamiento proviene del Estado, pero los servicios se brindan a través de redes de médicos organizados en cooperativas que compiten entre sí. Lo esencial es lo mismo: el financiador negocia, audita y exige; el prestador compite y mejora. Es una lógica de incentivos, no de burocracia.
¿Considera que hoy se prioriza adecuadamente entre los distintos niveles de atención y componentes del sistema, como infraestructura, atención primaria y recursos humanos?
Definitivamente no. El Perú sigue con un modelo curativo, centrado en resolver lo complejo y lo hospitalario, cuando el 75% de las enfermedades podrían resolverse en el primer nivel de atención. EsSalud, por ejemplo, tiene más de 12 millones de afiliados, pero gran parte de su presupuesto va a hospitales de nivel 3 y 4. Tres o cuatro hospitales concentran el 50% del presupuesto. Es insostenible. Hay que redirigir recursos al primer nivel, contratar más médicos generales, más especialistas rurales y aprovechar tecnologías como la telemedicina. Además, el sistema debe priorizar la prevención, no solo la atención de emergencias.
En un entorno de recursos limitados, ¿qué tan importante es el uso de datos y evidencia para tomar mejores decisiones en salud?
Es vital. La evidencia te dice dónde están las brechas, qué funciona y qué no. Hoy sabemos, por ejemplo, que el gasto de bolsillo en salud bordea el 30%, y que más del 40% de ese gasto es en medicamentos. Eso afecta más a los más pobres. También sabemos que la mortalidad materna sigue ocurriendo en los mismos distritos que hace diez años. Eso quiere decir que la asignación presupuestal no está logrando cerrar esas brechas. Sin datos, seguimos invirtiendo a ciegas. Con datos, podemos enfocar mejor los recursos, priorizar poblaciones vulnerables y tomar decisiones con base en resultados reales.
¿Qué impide que el aseguramiento universal funcione de manera más efectiva? ¿Qué reformas se requieren para que el acceso sea oportuno y de calidad?
Primero, el presupuesto por asegurado es bajo. Si queremos un sistema que proteja financieramente y ofrezca servicios oportunos, hay que elevar esa cifra. El reto es llegar al 8% del PBI en gasto en salud al 2030. Pero eso debe venir acompañado de una transformación en la gestión. No basta con asegurar. Hay que mejorar resultados sanitarios, proteger a las familias de gastos catastróficos y garantizar servicios de calidad. Para eso, debemos implementar mecanismos de pago. Sin ellos, el sistema no tiene cómo controlar lo que se gasta ni cómo exigir resultados.
¿Podría explicar en qué consisten esos mecanismos de pago y cómo transformarían el financiamiento?
Claro. Los mecanismos de pago permiten que el financiador compre servicios con reglas claras. Por ejemplo, EsSalud ha hecho contratos bajo capitación: paga una suma fija anual por cada asegurado a un prestador, quien debe brindar todos los servicios necesarios. Si ese prestador logra mantener sana a la población, gana dinero. Si no, pierde. También están los pagos por resultados: te pago si curas, no si solo atiendes. O los pagos por procesos: te pago por cada paciente con hepatitis que cures, no por cada examen que le hagas. Esto genera un incentivo real a prevenir, tratar con eficiencia y rendir cuentas.
¿Esta transformación le corresponde solo al Estado o debe liderarla junto con el sector privado?
Ambos. El SIS se financia con dinero público. EsSalud, con aportes empresariales. Los dos fondos deben transformarse. El objetivo debería ser tener un fondo único que compre servicios a prestadores públicos o privados, según criterios de calidad y eficiencia. Pero para eso, hay que separar las funciones: una IAFA que financie y redes de prestadores que compitan. Esto requiere un regulador fuerte y voluntad política. No lo hará solo el Ministerio de Salud. Esto necesita liderazgo presidencial y respaldo legislativo.
Finalmente, ¿cuál es el mensaje clave que quiere transmitir en CADE Salud 2025 sobre el rol del financiamiento en la mejora del sistema de salud peruano?
El mensaje principal que quiero dejar es que más dinero, por sí solo, no garantiza mejores resultados en salud. En el Perú hemos triplicado el gasto en salud en los últimos 15 años, y sin embargo seguimos enfrentando los mismos desafíos: deficiencias en el acceso, calidad dispar entre regiones, altos niveles de gasto de bolsillo y un sistema que no logra brindar protección financiera efectiva a toda la población. Esto nos obliga a preguntarnos, con urgencia y sin evasivas, por qué ese mayor esfuerzo financiero no se ha traducido en valor tangible para los ciudadanos. La respuesta está en los arreglos institucionales del sistema. No hemos reformado la manera en que gestionamos el financiamiento. Seguimos operando bajo una lógica fragmentada, con roles solapados entre quienes financian y quienes prestan servicios, sin mecanismos de pago que fomenten eficiencia, ni sistemas de información que permitan auditar el uso de los recursos. Hay un Estado que no regula con fuerza ni con independencia, y un diseño institucional que desalienta la innovación y perpetúa las ineficiencias. Invertir más es necesario, pero no suficiente. Si no reformamos el fondo del sistema, ese dinero se seguirá evaporando entre brechas estructurales, gestiones ineficaces y decisiones basadas en inercias políticas más que en evidencia. Lo que propongo —y que han demostrado exitosamente muchos países— es que debemos comenzar por la separación clara de funciones: un financiador que compra servicios con criterios de valor, prestadores que compiten por contratos cumpliendo estándares de calidad, y un regulador técnico que vele por la equidad, la transparencia y la mejora continua. CADE Salud 2025 es una oportunidad para abrir ese debate con claridad y sin temor. El financiamiento no es un tema técnico que se resuelve en planillas de Excel; es el corazón del sistema. Y si ese corazón no bombea recursos con justicia, eficiencia y visión de futuro, todo el cuerpo institucional se resiente. Hoy tenemos la oportunidad de corregir el rumbo, y debemos hacerlo. Porque ningún país progresa dejando atrás la salud de su gente.